Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate - CNAS - Anexă din 29 aprilie 2013
Anexele nr. 1-a-1-j, 2-a-2-n, 3-a-3-k, 4-a-4-c, 5-a, 5-b, 6-a, 6-b, 7-a-7-d la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 225/2013 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special din 29.04.2013
În vigoare de la 01 mai 2013 până la 30 iunie 2014, fiind abrogat prin Ordin 486/2014 şi înlocuit de Anexă 2014;
Consolidarea din data de
30 iunie 2014 are la bază publicarea din Monitorul Oficial, Partea I nr. 268bis din 14 mai 2013 şi include modificările aduse prin următoarele acte: Ordin
609/2013;Va suferi modificări aduse prin următoarele acte: Ordin
486/2014;
Ultimul amendament în 25 septembrie 2013.
ANEXA Nr. 1-a
Casa de asigurări de sănătate .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
|
Furnizorul de servicii medicale .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
Reprezentantul legal al furnizorului .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
Localitate. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Medic de familie. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Judeţ. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. . |
(nume prenume) |
|
CNP medic de familie. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
I.
LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV
Grupa de vârstă . .. .. .. .. .. .. .. .. .*)
Nr. Crt. | Numele şi prenumele asiguratului | Cod numeric personal/ Cod unic de asigurare | Adresa asiguratului | Vârsta împlinită *) | Codul categoriei din care face parte asiguratul **) | Data înscrierii pe listă | Data ieşirii de pe listă | Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare |
1 | | | | | | | | |
2 | | | | | | | | |
| | | | | | | | |
*)
Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014.
Pentru asiguraţii 0 - 1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.
**)
Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
II.
LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE
Grupa de vârstă . .. .. .. .. .. .. .. .. .*)
Nr. Crt. | Nume şi prenume | Cod numeric personal/ Cod unic de asigurare | Adresa | Vârsta împlinită*) | Data înscrierii pe listă | Data ieşirii de pe listă | Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal |
1 | | | | | | | |
2 | | | | | | | |
| | | | | | | |
*)
Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014.
III.
LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/SPAŢIULUI ECONOMIC EUROPEAN/ELVEŢIA, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ
Grupa de vârstă . .. .. .. .. .. .. .. .. .*)
Nr. Crt. | Nume şi prenume | Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120, E121/S1) | Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare | Statul membru UE/SEE/Elveţia competent | Vârsta împlinită *) | Codul categoriei din care face parte asiguratul**) | Data înscrierii pe listă | Data ieşirii de pe listă | Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal |
1 | | | | | | | | | |
2 | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
*)
Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014.
**)
Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
Notă:
1.
Formularele din anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
Formularele din anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.
Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza:
-
ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c);
şi/sau
-
în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;
2.
Datele din liste se vor completa cu majuscule.
3.
Formularele I şi III din anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
Formularele I şi III din anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis), indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie."
|
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
|
Reprezentantul legal al furnizorului, |
Confirmat de casa de asigurări de sănătate .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
Data: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
|
ANEXA Nr. 1-b
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI
CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL |
COD |
Copil în cadrul familiei |
01 |
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat |
02*) |
Salariat |
03 |
Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadrează la categoria "Pensionar de invaliditate" |
04.1 |
Pensionar de invaliditate |
05 |
Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin |
06 |
Tineri cu vârsta 18 - 26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă |
07 |
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri |
08 |
Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate |
09 |
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, cu modificările şi completările ulterioare |
10 |
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invalizilor şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi completările ulterioare |
11 |
Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea recunoştinţei faţă de eroii-martiri şi luptătorii care au contribuit la victoria Revoluţiei române din decembrie 1989, precum şi faţă de persoanele care şi-au jertfit viaţa sau au avut de suferit în urma revoltei muncitoreşti anticomuniste de la Braşov din noiembrie 1987 nr. 341/2004, cu modificările şi completările ulterioare |
12.1 |
Pensionari cu venituri din pensii care depăşesc 740 lei |
13.2 |
Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare |
14 |
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv, precum şi cele care se află în executarea măsurilor prevăzute la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, respectiv cele care se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei privative de libertate |
15.1 |
Liber profesionişti |
16 |
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultură |
17 |
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă |
18*) |
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950 - 1961, cu modificările şi completările ulterioare |
19 |
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare |
20 |
Alte categorii de asiguraţi plătitori |
21.1 |
Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară |
22 |
Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse |
23 |
Străinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnării ori expulzării, precum şi cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii identităţii şi sunt cazaţi în centrele special amenajate potrivit legii; |
24.1 |
Persoanele cetăţeni români, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni; |
24.2 |
Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România |
25 |
Persoane cu venituri din chirii |
26 |
Persoane cu venituri din dividende |
27 |
Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală |
28 |
Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, art. 257 alin. (2) lit. f) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi completările ulterioare |
29 |
Persoane care se asigură facultativ |
30 |
Persoanele care se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani sau se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 şi 7 ani; |
31.1 |
Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare |
32 |
Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările şi completările ulterioare |
33 |
Personalul monahal al cultelor recunoscute, aflat în evidenţa Secretariatului de Stat pentru Culte |
34 |
Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada anilor 1945 - 1989, cu modificările ulterioare |
35 |
Studenţi-doctoranzi scutiţi de plata contribuţiei, prevăzuţi la art. 164 din Legea educaţiei naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare |
36 |
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Elveţia, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E106/S1) |
37.1 |
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Elveţia, beneficiari ai formularelor europene (E109/S1) |
37.2 |
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Elveţia, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E120/S1) |
37.3 |
Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Elveţia, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E121/S1) |
37.4 |
*)
Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată
ANEXA Nr. 1-c
Casa de asigurări de sănătate .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
|
Furnizorul de servicii medicale .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
Reprezentantul legal al furnizorului .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
Localitate. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Medic de familie. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Judeţ. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. . |
(nume prenume) |
|
CNP medic de familie. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
I.
DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA . .. .. .. ANUL . .. .. ..
A.
Intrări/Ieşiri în/din listă
Nr. Crt. |
Numele şi prenumele asiguratului |
Cod numeric personal/ Cod unic de asigurare |
Adresa asiguratului |
Vârsta împlinită *) |
Codul categoriei din care face parte asiguratul **) |
Data înscrierii pe listă |
Data ieşirii de pe listă |
Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
. . . |
|
|
|
|
|
|
|
|
B.
Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie
Grupa de vârstă | Număr asiguraţi |
| Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente | Intrări | Ieşiri | Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs |
1. | 2. | 3. | 4. | 5. |
0 - 3 ani - total din care: | | | | |
- copii încredinţaţi sau daţi în plasament | | | | |
4 - 59 ani - total din care: | | | | |
- copii încredinţaţi sau daţi în plasament | | | | |
- pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) | | | | |
- persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă | | | | |
60 ani şi peste - total din care: | | | | |
- persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă | | | | |
TOTAL | | | | |
La grupa de „vârstă 4 - 59 ani”: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă
II.
DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII mEdICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..ANUL. .. .. .. .. .. .. ..
A.
Intrări/Ieşiri în/din listă
Nr. Crt. | Numele şi prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale | Cod numeric personal/ Cod unic de asigurare | Adresa | Vârsta împlinită*) | Data înscrierii pe listă | Data ieşirii de pe listă | Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal |
| | | | | | | |
1. | | | | | | | |
2. | | | | | | | |
. . . | | | | | | | |
B.
Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente (număr) | Intrări (număr) | Ieşiri (număr) | Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs (număr) |
| | | |
| | | |
III.
DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/ELVEŢIA, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA. .. .. .. .. .. .. .. .. .ANUL. .. .. .. .. .. .. ..
A.
Intrări/Ieşiri în/din listă
Nr. crt. | Nume şi prenume | Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120, E121/S1) | Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare | Statul membru UE/ SEE/Elveţia competent | Vârsta împlinită*) | Codul categoriei din care face parte asiguratul**) | Data înscrierii pe listă | Data ieşirii de pe listă | Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal |
| | | | | | | | | |
1. | | | | | | | | | |
2. | | | | | | | | | |
B.
Recapitulaţia persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Elveţia, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului european si al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie
Grupa de vârstă | Număr asiguraţi |
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente (număr) | Intrări (număr) | Ieşiri (număr) | Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs (număr) |
1. | 2. | 3. | 4. | 5. |
0 - 3 ani | | | | |
4 - 59 ani | | | | |
60 ani si peste | | | | |
TOTAL | | | | |
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4 - 59 ani)
*)
Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
**)
Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
1.
Formularele din anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
2.
Datele din liste se vor completa cu majuscule.
3.
Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar pe suport hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis).
ANEXA Nr. 1-d
Casa de asigurări de sănătate .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
|
Furnizorul de servicii medicale .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
Reprezentantul legal al furnizorului .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
Localitate. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Medic de familie. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Judeţ. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. . |
(nume prenume) |
|
CNP medic de familie. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
DESFĂŞURĂTORUL PUNCTAJULUI ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE
LUNA . .. .. .. .. .. .ANUL. .. .. .. .. .. .. ..
1.
Numărul de puncte "per capita"
Nr. Crt. | Grupa de vârstă | Nr. puncte*)/ pers./an | Nr. persoane asigurate existente**) în ultima zi a lunii precedente | Nr. puncte realizat (col. 2 x col. 3) |
0 | 1 | 2 | 3 | 4 = 2x3 |
1. | 0-3 ani | | ***) | |
2. | 0-3 ani (persoane din statele membre ale UE/ SEE/Elveţia, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) | | | |
3. | 0-3 ani (copii încredinţaţi sau daţi în plasament ) | | | |
4. | 4-59 ani | | ****) | |
5. | 4-59 ani (persoane din statele membre ale UE/ SEE/Elveţia, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) | | | |
6. | 4-59 ani (copii încredinţaţi sau daţi în plasament | | | |
7. | 4-59 ani (pensionari de invaliditate - care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală) | | | |
8. | 4-59 ani (persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă) | | | |
9. | 60 ani şi peste | | *****) | |
10. | 60 ani şi peste (persoane din statele membre UE/SEE/Elveţia, beneficiari ai formularelor/documentelor europene) | | | |
11. | 60 ani şi peste (persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă) | | | |
| TOTAL | X | | |
*)
conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013
**)
conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente; În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare.
***)
numărul de persoane de la grupa de vârstă „0 -3 ani” (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 şi 3
****)
numărul de persoane de la grupa de vârstă „4 -59 ani” (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 5, 6, 7 şi 8
*****)
numărul de persoane de la grupa de vârstă „60 de ani şi peste” (de la col. 3 rândul 9) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 10 şi 11
Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite:
I)
În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie este mai mic sau egal 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:
Nr. puncte de decontat = Total col. 4
II)
În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează:
a)
numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane asigurate din listă şi structura pe grupe de vârstă se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numărul de asiguraţi înscrişi de pe listă, astfel:
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 |
x |
2.200 |
Număr persoane asigurate înscrise |
În situaţia în care numărul de puncte realizat este mai mare de 19.000, la numărul de puncte calculat conform formulei de mai sus se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 |
x |
(număr de asiguraţi înscrişi - 2.200) |
x |
0,30 |
Număr persoane asigurate înscrise |
b)
pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 |
x |
2.200 |
Număr persoane asigurate înscrise |
la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 |
x |
(număr asiguraţi înscrişi - 2.200) |
x |
0,5 |
Număr persoane asigurate înscrise |
c)
pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor asigurate înscrise pe listă depăşeşte 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 |
x |
2.200 |
Număr persoane asigurate înscrise |
la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 |
x |
(4.000 - 2.200) |
x |
0,5 |
Număr persoane asigurate înscrise |
d)
În situaţia în care cabinetul medical se află într-o unitate administrativ teritorială/zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie stabilită de comisia prevăzută la art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014 aprobat prin H.G. nr. 117/2013, numărul total de puncte se calculează după cum urmează:
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 |
x |
2.200 |
Număr persoane asigurate înscrise |
la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel:
Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x |
(număr asiguraţi înscrişi - 2.200) |
x |
0,5 |
Număr persoane asigurate înscrise |
III)
Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială (oraş, comună)/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 32 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014, aprobat prin H.G. nr. 117/2013:
Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
IV)
Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială (oraş, comună)/zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014, aprobat prin H.G. nr. 117/2013:
Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) sau d) = . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
V)
Număr puncte pe lună. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. II lit. d)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni.
2.
Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea:
Număr puncte"per capita" pe lună menţionat la pct. 1 subpct. V din „Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie” (col. 1 = col. 2 + col. 3) | Din care: | Condiţii în care se desfăşoară activitatea cabinetului (col. 1 x procent de majorare sau col. 2 x procent de majorare) | Condiţii în care se desfăşoară activitatea pct. de lucru (col. 3 x procent de majorare) | Majorarea/diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare) | Total număr de puncte lunar (col. 1 + col. 4 +/- col. 6 sau col. 2 + col. 3 + col. 4 + col. 5 +/- col. 6) |
Număr de puncte "per capita" pentru cabinet (col. 1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/ Nr. total ore din lună) | Număr de puncte|"per capita" pentru pct. lucru (col. 1 x Nr. ore din lună aferent pct. lucru/Nr. total ore din lună) |
1. | 2. | 3. | 4 | 5. | 6. | 7. |
| | | | | | |
În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător.
3.
Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate
Număr de zile lucrătoare ale lunii | Perioada de întrerupere (zile lucrătoare) | Număr zile lucrătoare luate în calcul (col. 1-col. 2) | Total puncte pe lună (conform col. 7 din tabelul de la pct. 2.) | Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor col. 3 col. 4 x (col. 3/col. 1) |
1. | 2. | 3. | 4. | 5. |
| | | | |
Notă:
Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.
4.
Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
Denumirea serviciului medical | Nr. puncte*1) pe serviciu medical | Număr servicii medicale | Nr. total de puncte |
1 | 2 | 3 | 4 = 2x3 |
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală*2 | | | |
B. Servicii medicale profilactice/de prevenţie: | X | X | X |
1. Consultaţii pentru urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorii a copilului prin examene de bilanţ | X | X | X |
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului | | | |
b) la 1 lună - la domiciliul copilului | | | |
c) la 2 luni | | | |
d) la 4 luni | | | |
e) la 6 luni | | | |
f) la 9 luni | | | |
g) la 12 luni | | | |
h) la 15 luni | | | |
i) la 18 luni | | | |
j) la 24 luni | | | |
k) la 36 luni | | | |
2. Consultaţii pentru servicii medicale de prevenţie: | X | X | X |
a) examen anual de bilanţ al copiilor cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; | | | |
b) control medical periodic al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate; | | | |
3. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei: | X | X | X |
a) luarea în evidenţă în primul trimestru; | | | |
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.*3) | | | |
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; | | | |
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; | | | |
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere. | | | |
4. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic*4) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). | | | |
5. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială*5) | X | X | X |
a) consilierea femeii privind planificarea familială | | | |
b) consilierea femeii privind planificarea familială şi indicarea unei metode contraceptive la peroanele fără risc | | | |
C. Servicii medicale curative: | X | X | X |
a) consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni acute | | | |
b) consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni subacute | | | |
c) consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni cronice programabile*6) | | | |
D. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor*7) | | | |
E. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce pot fi furnizate la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul Sănătăţii *8) | X | X | X |
a) efectuate la cabinet | | | |
b) efectuate la domiciliu | | | |
TOTAL PACHET BAZĂ | X | | |
Precizări:
*1)
conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013.
*2)
conform cap. III, lit. A NOTA 4 şi NOTA 5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
*3)
conform cap. III, lit. B, pct. 3, lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
*4)
se raportează conform cap. III, lit. B, pct. 4 - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013. Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1.186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infectocontagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
*5)
conform cap. III, lit. B, pct. 5 - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013;
*6)
conform cap. III, lit. C, NOTA 7 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013;
*7)
conform cap. III lit. E din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013;
*8)
conform cap. III, lit. F - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013;
Notă:
Desfăşurătorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de asigurare/cod de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice si al ministrului internelor si reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă si de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.
5.
Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale
Denumirea serviciului medical | Nr. puncte*1 pe serviciu medical | Număr servicii medicale | Nr. total de puncte |
1 | 2 | 3 | 4 = 2x3 |
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală*2 | | | |
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). | | | |
C. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei, conform prevederilor legale în vigoare: | X | X | X |
a) luarea în evidenţă în primul trimestru; | | | |
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a*4). | | | |
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv | | | |
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; | | | |
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere; | | | |
D. Eliberare certificat constatator de deces*5) | | | |
E. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială *6) | X | X | X |
a) consilierea femeii privind planificarea familială | | | |
b) consilierea femeii privind planificarea familială şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc | | | |
TOTAL PACHET MINIMAL | X | | |
Precizări:
*1)
conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013.
*2)
Conform cap. I, lit. A - NOTA 4 şi NOTA 5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
*3)
Se raportează conform cap. I, lit. B - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
*4)
conform cap. I, lit. C, lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
*5)
conform cap. I lit. D - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
*6)
conform cap. I lit. E - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
Notă:
Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice si al ministrului internelor si reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă si de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.
6.
Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Denumirea serviciului medical | Nr. puncte*1 pe serviciu medical | Număr servicii medicale | Nr. total de puncte |
1 | 2 | 3 | 4 = 2x3 |
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală*2 | | | |
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). | | | |
C. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei, conform prevederilor legale în vigoare: | X | X | X |
a) luarea în evidenţă în primul trimestru; | | | |
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a*4); | | | |
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; | | | |
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; | | | |
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere; | | | |
D. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială*5 | X | X | X |
a) consilierea femeii privind planificarea familială | | | |
b) consilierea femeii privind planificarea familială şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc | | | |
E. Servicii medicale curative: | | | |
a) consultaţie pentru afecţiuni acute | | | |
b) consultaţie pentru afecţiuni subacute | | | |
TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV | X | | |
Precizări:
*1)
conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013.
*2)
Conform cap. II, lit. A - NOTA 4 şi NOTA 5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013;
*3)
Se raportează conform cap. II, lit. B, NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
*4)
conform cap. II, lit. C, lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
*5)
conform cap. II, lit. E, NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013
Notă:
Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice si al ministrului internelor si reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă si de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.
7.
Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Elveţia:
Denumirea serviciului medical |
Nr. puncte*1) pe serviciu medical - consultaţie |
Număr servicii medicale |
Nr. total de puncte |
1 |
2 |
3 |
4 = 2x3 |
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală |
|
|
|
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic*2) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). |
|
|
|
C. Servicii medicale curative *3): |
X |
X |
X |
a) consultaţie pentru afecţiuni acute |
|
|
|
b) consultaţie pentru afecţiuni subacute |
|
|
|
TOTAL |
X |
|
|
Precizare:
*1)
conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013.
*2)
Se raportează conform cap. I, lit. B - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1.186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
*3)
Se raportează maxim două consultaţii.
Notă:
Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Elveţia, numele şi prenumele titularului de card, data naşterii titularului, codul de identificare al instituţiei care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate.
8.
Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază in asistenta medicala primara de serviciile prevazute la cap. I lit. A si B din anexa nr. 1 la Ordinul 423/191/2013):
Denumirea serviciului medical | Nr. puncte*1) pe serviciu medical -consultaţie | Număr servicii medicale | Nr. total de puncte |
1 | 2 | 3 | 4 = 2x3 |
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală | | | |
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic*2) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). | | | |
TOTAL | X | | |
Precizare:
*1)
conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013.
*2)
Se raportează conform cap. I, lit. B - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1.186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
Notă:
Desfăşurătorul de la punctul 8 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului.
9.
Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Elveţia, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială
Denumirea serviciului medical |
Nr. puncte*1 pe serviciu medical |
Număr servicii medicale |
Nr. total de puncte |
1 |
2 |
3 |
4 = 2x3 |
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală*2) |
|
|
|
B. Servicii medicale profilactice/de prevenţie: |
X |
X |
X |
1. Consultaţii pentru urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorii a copilului prin examene de bilanţ |
X |
X |
X |
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului |
|
|
|
b) la 1 lună - la domiciliul copilului |
|
|
|
c) la 2 luni |
|
|
|
d) la 4 luni |
|
|
|
e) la 6 luni |
|
|
|
f) la 9 luni |
|
|
|
g) la 12 luni |
|
|
|
h) la 15 luni |
|
|
|
i) la 18 luni |
|
|
|
j) la 24 luni |
|
|
|
k) la 36 luni |
|
|
|
2. Consultaţii pentru servicii medicale de prevenţie: |
X |
X |
X |
a) examen anual de bilanţ al copiilor cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; |
|
|
|
b) control medical periodic al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate; |
|
|
|
3. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei |
X |
X |
X |
a) luarea în evidenţă în primul trimestru; |
|
|
|
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a*3). |
|
|
|
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; |
|
|
|
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; |
|
|
|
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere. |
|
|
|
4. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic*4) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). |
|
|
|
5. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială*5) |
X |
X |
X |
a) consilierea femeii privind planificarea familială |
|
|
|
b) consilierea femeii privind planificarea familială şi indicarea unei metode contraceptive la peroanele fără risc |
|
|
|
C. Servicii medicale curative: |
X |
X |
X |
a) consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni acute |
|
|
|
b) consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni subacute |
|
|
|
c) consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni cronice programabile*6) |
|
|
|
D. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor*7) |
|
|
|
E. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce pot fi furnizate la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul Sănătăţii*8) |
X |
X |
X |
a) efectuate la cabinet |
|
|
|
b) efectuate la domiciliu |
|
|
|
TOTAL |
X |
|
|
Precizări:
*1)
conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013
*2)
conform cap. III, lit. A - NOTA 4 şi NOTA 5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
*3)
se raporteaza conform cap. III, lit. B, pct. 3, lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
*4)
se raportează conform cap. III, lit. B, pct. 4 - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013. Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
*5)
conform cap. III, lit. B, pct. 5 - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013
*6)
conform cap. III, lit. C, NOTA 7 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013
*7)
conform cap. III lit. E din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013;
*8)
conform cap. III, lit. F, NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013
NOTĂ:
Desfăşurătorul de la punctul 9 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Elveţia, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/ document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Elveţia, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituţii, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepţia formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1. Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice si al ministrului internelor si reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă si de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.
10.
Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiază in asistenta medicala primara de serviciile prevazute la cap. III din anexa nr. 1 la Ordinul 423/191/2013):
Denumirea serviciului medical | Nr. puncte*1) pe serviciu medical | Număr servicii medicale | Nr. total de puncte |
1 | 2 | 3 | 4 = 2x3 |
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală*2 | | | |
B. Servicii medicale profilactice/de prevenţie: | X | X | X |
1. Consultaţii pentru urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorii a copilului prin examene de bilanţ | X | X | X |
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului | | | |
b) la 1 lună - la domiciliul copilului | | | |
c) la 2 luni | | | |
d) la 4 luni | | | |
e) la 6 luni | | | |
f) la 9 luni | | | |
g) la 12 luni | | | |
h) la 15 luni | | | |
i) la 18 luni | | | |
j) la 24 luni | | | |
k) la 36 luni | | | |
2. Consultaţii pentru servicii medicale de prevenţie: | X | X | X |
a) examen anual de bilanţ al copiilor cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani; | | | |
b) control medical periodic al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate; | | | |
3. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei | X | X | X |
a) luarea în evidenţă în primul trimestru; | | | |
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a*3) | | | |
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv; | | | |
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu; | | | |
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere. | | | |
4. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei, consiliere privind igiena personală) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic*4) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz). | | | |
5. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială*5) | X | X | X |
a) consilierea femeii privind planificarea familială | | | |
b) consilierea femeii privind planificarea familială şi indicarea unei metode contraceptive la peroanele fără risc | | | |
C. Servicii medicale curative: | X | X | X |
a) consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni acute | | | |
b) consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni subacute | | | |
c) consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni cronice programabile*6) | | | |
D. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor*7) | | | |
E. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce pot fi furnizate la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul Sănătăţii. *8) | X | X | X |
a) efectuate la cabinet | | | |
b) efectuate la domiciliu | | | |
TOTAL | X | | |
Precizări:
*1)
conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013
*2)
conform cap. III, lit. A - NOTA 4 şi NOTA 5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
*3)
se raporteaza conform cap. III, lit. B, pct. 3, lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013.
*4)
se raportează conform cap. III, lit. B, pct. 4 - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013. Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
*5)
conform cap. III, lit. B, pct. 5 - NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013
*6)
conform cap. III, lit. C, NOTA 7 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013
*7)
conform cap. III lit. E din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013;
*8)
conform cap. III, lit. F, NOTA din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 423/191/2013
Notă:
Desfăşurătorul de la punctul 10 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului.
Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevăzut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice si al ministrului internelor si reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă si de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.
11.
TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4 + total pct. 5 + total pct. 6 + total pct. 7 + total pct. 8 + total pct. 9 + total pct. 10
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
12.
Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional:
Număr puncte pe serviciu pe lună menţionat la pct. 11 din „Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie” | Majorarea/diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcţie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare) | Total număr de puncte lunar (col. 1 +/- col. 2) |
1. | 2. | 3. |
| | |
Notă:
Desfăşurătoarele din anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
ANEXA Nr. 1-e
Casa de Asigurări de Sănătate
.. .. .. .. .. .. .. ..
Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul. .. .. .. .. .. pentru stabilirea valorii definitive a punctului „per capita” si a unui punct pentru plata pe serviciu medical
Luna | Număr puncte*1) pe trimestru |
Total puncte*1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor *) | Puncte*1) pentru servicii medicale***) |
1 | 2 | 3 |
| | |
| | |
| | |
TOTAL | | |
Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus**) | | |
*1)
Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
*)
Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d)
**)
Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
***)
Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 12 din anexa 1-d)
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Întocmit, .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Notă:
Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
ANEXA Nr. 1-f
Casa de Asigurări de Sănătate
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială (oraş, comuna)/ zonă urbană şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete
Număr de zile lucrătoare ale lunii |
Număr zile lucrate |
Venit lunar*) |
Suma pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului**) col. 3 x 1,5 |
Total sume luate în calculul drepturilor (col. 3 + col. 4) x col. 2./col. 1 |
1. |
2. |
3. |
4. |
5. |
|
|
|
|
|
Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1
*)
Conform art. 31 alin. 1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin H.G. nr. 117/2013
**)
Conform art. 31 alin. 1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin H.G. nr. 117/2013
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Întocmit, .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Notă:
Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g.
ANEXA Nr. 1-g
Casa de asigurări de sănătate
.. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială (oraş, comuna)/zonă urbană, trimestrul. .. .. .. .
Luna |
Număr medici |
Cheltuieli de personal*) |
Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului**) |
Total sume |
1. |
2. |
3. |
4. |
5 = 3+4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL |
|
|
|
|
Sume raportate în plus sau in minus ***) |
|
|
|
|
*)
Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014
**)
Conform art. 31 alin. (1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin H.G. nr. 117/2013
***)
Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Întocmit, .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Notă:
Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
ANEXA Nr. 1-h
Casa de asigurări de sănătate .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
|
Furnizorul de servicii medicale .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
Reprezentantul legal al furnizorului .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
Localitate. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Medic de familie. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Judeţ. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. . |
(nume prenume) |
|
CNP medic de familie. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*) LUNA. .. .. .. . ANUL. .. .. .. .. .. .
Număr zile lucrătoare din luna .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. | Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit |
| |
*)
pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială (oraş, comuna)/ zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 31 alin. (1) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin H.G. nr. 117/2013.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
ANEXA Nr. 1-i
Casa de asigurări de sănătate .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
|
Furnizorul de servicii medicale .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
Reprezentantul legal al furnizorului .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
Localitate. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Medic de familie. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Judeţ. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. . |
(nume prenume) |
|
CNP medic de familie. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA “PER CAPITA” LUNA . .. .. .. .. .. ANUL . .. .. .. .. ..
1.
Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata „per capita” şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
Denumirea serviciului medical*) | Număr servicii medicale | Nr. CNP-uri beneficiare/ Coduri unice de asigurare | Număr servicii medicale | Nr. Coduri unice de asigurare -beneficiare/ numere de identificare personale (pentru titularii formularelor/ documentelor europene) |
1. Consultaţii pentru servicii medicale profilactice/ de prevenţie: - supravegherea periodică clinică a evoluţiei pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, în limita competenţelor | | | | |
2. Servicii de promovare a sănătăţii: - educaţie medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi combaterea factorilor de risc, precum şi consilierea antidrog. | | | | |
3. Monitorizarea stării de sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni cronice **) ***) | x | x | x | x |
a) Pentru asigurarea serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu afecţiuni cronice monitorizabile la nivelul caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul medicului de familie, prevăzute în anexa nr. 39 A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 | **) | **) | **) | **) |
b) Pentru asigurarea serviciilor medicale necesare pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, altele decât cele prevăzute în anexa nr. 39 A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013, monitorizabile la nivelul caselor de asigurări de sănătate prin cabinetul medicului de familie | ***) | ***) | ***) | ***) |
4. Activităţi de suport - eliberare de acte medicale: | x | x | x | x |
a) certificate de concediu medical | | | | |
b) bilete de trimitere | | | | |
c) scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri | | | | |
d) acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din cadrul sistemului de asistenţă socială şi protecţia copilului | | | | |
e) documente medicale eliberate pentru copii, solicitate la intrarea în colectivitate | | | | |
f) prescripţii medicale | | | | |
g) certificat constatator de deces | | | | |
5. Efectuare şi interpretare EKG ****) | | | | |
*)
Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014.
**)
Pentru evidenţa specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din anexa 7-a şi anexa 7-b la ordin.
***)
Pentru evidenţa specifică a acestor bolnavi se utilizează formularele de raportare din anexa 7-c şi anexa 7-d la ordin.
****)
Pentru alte situaţii decât cele prevăzute la lit. F din cap. III din anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014 şi numai pentru monitorizarea bolilor cardiovasculare confirmate.
2.
Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata „per capita” şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ
Denumirea serviciului medical*) | Număr servicii medicale | Nr. CNP -uri beneficiare/ Coduri unice de asigurare |
1. Activităţi de suport - eliberare de acte medicale: | x | x |
a) bilete de trimitere pentru asistenta medicala de specialitate pentru specialitatile clinice | | |
b) certificat constatator de deces | | |
*)
Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Desfăşurătoarele din Anexa 1-i se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
ANEXA Nr. 1-j
Casa de asigurări de sănătate .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
|
Furnizorul de servicii medicale .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
Reprezentantul legal al furnizorului .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
Localitate. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Medic de familie. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Judeţ. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. . |
(nume prenume) |
|
CNP medic de familie. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
Borderou centralizator privind CNP-urile/codurile unice de asigurare/ numerele de identificare personale, de la care s-a încasat contravaloarea serviciilor medicale*)
Luna . .. .. .. .. .. Anul . .. .. .. .. ..
Nr. Crt. | Codul numeric personal/ codul unic de asigurare/ numărul de identificare personal (pentru beneficiarii de formulare/documente europene) | Numărul şi seria chitanţei prin care s-a încasat contravaloarea serviciului medical | Numărul curent cu care este înregistrată consultaţia în registrul de consultaţii | Numărul şi seria biletului de trimitere | Numărul şi seria prescripţiei medicale |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
NOTĂ:
Borderoul din anexa 1- j se întocmeşte lunar şi se raportează de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în format electronic, la casa de asigurări de sănătate, la aceeaşi dată prevăzută în contract/convenţie pentru raportarea activităţii lunare.
*)
Serviciile medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate, conform art. 2 lit. d) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii si al preşedintelui Consiliului Naţional de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014.
ANEXA Nr. 2-a
Casa de asigurări de sănătate .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Reprezentantul legal al furnizorului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Furnizorul de servicii medicale .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Medic de specialitate/competenţă/ atestat. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
Localitatea .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
(nume prenume) |
Judeţul .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
CNP medic de specialitate. .. .. .. .. |
1.1
Desfăşurător lunar al consultaţiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate
LUNA. .. .. .. .. ..ANUL. .. .. .. .
Nr. crt. | Specialitatea/competenţă/atestat de studii complementare*) . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. | Număr consultaţii/ servicii pe zi | Total consultaţii/servicii | Nr. puncte**) pe tip de consultaţie/ serviciu | Nr. total puncte |
1 | 2 | | 30 | 31 |
CI | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 = C4 x C5 |
A. | Consultaţii**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: | | | x | x | x |
1 | Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută: | | | | | | | x | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
2 | Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice: | | | | | | | x | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
3 | Consultaţie medicală de specialitate pentru situaţii de urgenţă: | | | | | | | x | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
4 | Consultaţie medicală de specialitate pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz confirmat): | | | | | | | x | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
5 | Consultaţie furnizată la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală***): | | | | | | | x | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
B. | Servicii medicale**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: | | | | | | x | x | x |
6 | Servicii diagnostice simple: | | | | | | | x | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
7 | Servicii diagnostice complexe: | | | | | | | x | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
8 | Servicii terapeutice/tratamente chirurgicale: | | | | | | | x | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
9 | Servicii terapeutice/tratamente medicale: | | | | | | | x | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
C. | Servicii conexe actului medical**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: | | | | | | x | x | x |
10 | Servicii conexe: | | | | | | | x | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
TOTAL GENERAL | | | | | | | x | |
*)
sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I şi pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013,
**)
Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. Cl din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013; Tipurile de servicii medicale şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. II din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 Tipurile de servicii conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute în tabelul de la Cap. I, lit. C pct. C5 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013,
***)
sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C1 ultima teză, din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Desfăşurătoarele din Anexa 2-а se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
1.2.
DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/ COD UNIC DE ASIGURARE AL CONSULTAŢIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA. .. .. .. .. .. .. ..
Nr. crt. | CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare | Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului | Pachetul de servicii medicale de bază*) |
Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru episoade de boală acută/ subacută | Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice | Nr. consultaţii medicale pentru situaţii de urgenţă | Nr. consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic | Nr. consultaţii furnizate la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală | Nr. servicii diagnostice simple | Nr. servicii diagnostice complexe | Nr. servicii terapeutice/ tratamente chirurgicale | Nr. servicii terapeutice/ tratamente medicale | Nr. servicii conexe |
CI | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 | C9 | CIO | Cil | C12 | C13 |
| | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
TOTAL | | | | | | | | | | |
*)
Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la cap. I, lit. C din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 1 din tab. 1.1
Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 2 din tab. 1.1
Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 3 din tab. 1.1
Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 4 din tab. 1.1
Total col. C8 din tab. 1.2 = col. C4 lit. A rândul 5 din tab. 1.1
Total col. C9 din tab. 1.2 = col. C4 lit. В rândul 6 din tab. 1.1
Total col. C10 din tab. 1.2 = col. C4 lit. В rândul 7 din tab. 1.1
Total col. C11 din tab. 1.2 = col. C4 lit. В rândul 8 din tab. 1.1
Total col. C12 din tab. 1.2 = col. C4 lit. В rândul 9 din tab. 1.1
Total col. C13 din tab. 1.2 = col. C4 lit. C rândul 10 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Desfăşurătoarele din Anexa 2-а se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
ANEXA Nr. 2-b
Casa de asigurări de sănătate .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
|
Furnizorul de servicii medicale .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
Reprezentantul legal al furnizorului .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... ... .. .. .. .. |
Localitate. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Medic de familie. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Judeţ. .. .. .. .. .. .. . .. .. .. .. .. .. .. . |
(nume prenume) |
|
CNP medic de familie. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
1.1.
Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA. .. .. .. .. ..ANUL. .. .. .. .
Nr. crt. | Specialitatea*) .. .. .. .. .. .. .. .. | Număr consultaţii pe zi | Total consultaţii | Nr. puncte**) pe consultaţie | Nr. total puncte |
1 | 2 | ... | 30 | 31 |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 = C4 x C5 |
| Consultaţii în cadrul pachetului minimal: | X | X | X |
1. | - consultaţie medicală de urgenţă | | | | | | | |
2. | - consultaţie medicală pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz confirmat) | | | | | | | |
TOTAL GENERAL | | X | |
*)
Specialităţile sunt cele cf. Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
**)
Conform tabelului de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
1.2
DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/ COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA. .. .. .. .. .. .. ..
Nr. crt. | CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare | Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului | Pachetul minimal de servicii medicale*) |
Consultaţii medicale de urgenta | Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo- epidemic |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 |
| | | | |
| | | | |
TOTAL | | |
*)
Consultaţiile sunt cele cf. Cap. I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1
Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Desfăşurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale.
ANEXA Nr. 2-c
Casa de asigurări de sănătate .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Reprezentantul legal al furnizorului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Furnizorul de servicii medicale .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Medic de specialitate/competenţă/ atestat. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
Localitatea .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
(nume prenume) |
Judeţul .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
CNP medic de specialitate. .. .. .. .. |
1.1
Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic
LUNA. .. .. .. .. ..ANUL. .. .. .. ..
Nr. crt. | Specialitatea/competenţă/atestat de studii complementare*) .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. | Număr consultaţii pe zi | Total consultaţii | Nr. puncte**) pe consultaţie | Nr. total puncte |
1 | 2 | .... | 30 | 31 |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 = C4 x C5 |
| Consultaţii în cadrul pachetului facultativ: | | x | x | x |
1. | - consultaţie medicala de urgenţă | | | | | | | | |
2. | - consultaţie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz confirmat) | | | | | | | | |
3. | - consultaţie medicală pentru afecţiuni acute/subacute | | | | | | | | |
TOTAL GENERAL | | x | |
*)
sunt cele prevăzute la Cap. I, lit. C pct. C2 subpct. I şi pct. C3 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
**)
Conform tabelului de la Cap. I, lit. C pct. C1 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
1.2
DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Nr. crt | CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare | Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului | Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ*) |
Consultaţii medicale de urgenta | Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic | Consultaţii medicale pentru afecţiuni acute/subacute |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 |
| | | | | |
| | | | | |
TOTAL | | | |
*)
Consultaţiile sunt cele cf. Cap. I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1
Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1
Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Desfăşurătoarele din Anexa 2-е se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
ANEXA Nr. 2-d
Casa de asigurări de sănătate .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Reprezentantul legal al furnizorului .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Furnizorul de servicii medicale .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Medic de specialitate .. .. .. .. .. .. .. . |
Localitatea .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
(nume prenume) |
Judeţul .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
CNP medic de specialitate. .. .. .. .. |
Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) lit. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013
LUNA. .. .. .. .. ..ANUL. .. .. .. .
Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi servicii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*) | Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea **) | Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional ***) | Nr. total puncte realizate pe lună |
Total din care: | Puncte aferente consultaţiilor şi serviciilor medicale clinice | Puncte aferente serviciilor conexe |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 = C1 +C4 +C5 |
| | | | | |
*)
Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-а) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-е)
**)
Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. în această situaţie se aplică formula: col. C4 = col. C2 x % de majorare
***)
col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în fitoterapie, homeopatie şi planificare familială, precum şi asupra numărului de puncte aferente serviciilor conexe actului medical.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Desfăşurătorul din Anexa 2-d se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale
ANEXA Nr. 2-e
Casa de Asigurări de Sănătate . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către casa naţională de asigurări de sănătate pentru stabilirea
VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU
Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate - trimestrul. .. .. .
Luna |
Total puncte*1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate |
1. |
2. |
I. |
|
II. |
|
III. |
|
TOTAL |
|
Nr. Puncte*1) raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior*) |
|
1)
Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0;
Conform art. 4 alin. (5) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, în tabel nu sunt incluse punctele aferente serviciilor medicale clinice realizate în trimestrul pentru care se face raportarea şi pentru care decontarea se face din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti;
*)
Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
|
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului, . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
|
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI RELAŢII CONTRACTUALE . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
Întocmit, . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
Notă:
Formularul din Anexa 2-е se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
ANEXA Nr. 2-f
Casa de asigurări de sănătate. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Furnizorul de servicii medicale. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Localitatea. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Judeţul. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
1.1.
DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL
LUNA. .. .. .. .. .. .. .. .. .ANUL. .. .. .. .. .. .. ..
Denumire serviciu medical conform cap. I lit. B pct. 2 din anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 | Nr. servicii medicale | Tarif negociat*)/ serviciu | Total sumă contractată*) | Total sumă realizată **) |
Contractat | Realizat | | | |
C0 | C1 | C2 | C3 | C4 = C1xC3 | C5 = C2xC3 |
| | | | | |
| | | | | |
TOTAL | | | X | | |
*)
În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. I lit. B pct. 2 din anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 **) se decontează în limita sumei contractate
1.2.
DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P./COD UNIC DE ASIGURARE/NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL, AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/SERVICIU MEDICAL
LUNA. .. .. .. .. .. .. .. .. .ANUL. .. .. .. .. .. .. ..
Denumire serviciu medical conform cap. I lit. B pct. 2 din anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 | Nr./dată Fişă de spitalizare de zi sau Registru de consultaţie | CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare/asigurat beneficiar | Total servicii medicale spitaliceşti |
C0 | C1 | C2 | C3 |
| | | |
| | | |
TOTAL | X | X | |
Total col. C3 = total col. C2 din tabel 1.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Note:
1.
Desfăşurătoarele din anexa 2-f se întocmesc în câte două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare de zi.
2.
Desfăşurătoarele din anexa 2-f se completează de către unităţile sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii şi care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi.
2.1.
DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/CAZ REZOlVAT
LUNA. .. .. .. .. .. .. .. .. .ANUL. .. .. .. .. .. .. ..
Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de zi - caz | Nr. servicii medicale -cazuri | Tarif*)/ caz rezolvat | Total sumă contractată*) | Total sumă realizată **) |
Contractat | Realizat | | | |
C0 | C1 | C2 | C3 | C4 = C1xC3 | C5 = C2xC3 |
| | | | | |
| | | | | |
TOTAL | | | X | | |
*)
Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 3 din anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013
**)
se decontează în limita sumei contractate
2.2.
DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P./NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS, PENTRU CARE PLATA SE FACE PRIN TARIF/CAZ REZOLVAT
LUNA. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de zi - caz | Nr./ dată Fişă de spitalizare de zi sau Registru de consultaţie | CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare/ asigurat beneficiar | Total servicii medicale spitaliceşti |
C0 | C1 | C2 | C3 |
| | | |
| | | |
TOTAL | X | X | |
Total col. C3 = total col. C2 din tabel 2.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Note:
1.
Desfăşurătoarele din anexa 2-f se întocmesc în câte două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare de zi.
2.
Desfăşurătoarele din anexa 2-f se completează de către unităţile sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii şi care încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în regim de spitalizare de zi.
ANEXA Nr. 2-g
Casa de asigurări de sănătate. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Furnizorul de servicii medicale. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Localitatea. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Judeţul. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
1.
Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..ANUL. .. .. .. .. .. .. ..
Nr. Crt. | Tipul investigaţiei paraclinice*)/ (codul) | Total investigaţii paraclinice efectuate | Tarif decontat/ investigaţie paraclinică**) | Suma (lei) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 = C3xC4 |
| | | | |
TOTAL | | X | |
*)
Se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
**)
conform cap. II din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
2.
Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..ANUL. .. .. .. .. .. .. ..
Nr. Crt. | Tipul investigaţiei paraclinice*)/ (codul) | Total investigaţii paraclinice efectuate | Tarif decontat/ investigaţie paraclinică**) | Suma (lei) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 = C3xC4 |
| | | | |
TOTAL | | X | |
*)
Se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
**)
se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi
3.
Desfăşurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare al asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..ANUL. .. .. .. .. .. .. ..
Nr. Crt. | CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare *) | Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**)/ (codul) | Numărul investigaţiilor paraclinice |
C1 | C2 | C3 | C4 |
| | | |
| | | |
Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare | | |
. . . | | | |
TOTAL | X | |
*)
Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Elveţia titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
**)
Se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013;
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate
În cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 - 8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa şi semnătura medicilor cu specialitatea ATI
În cazul serviciul medical de înaltă performanţă PET-CT se va prezenta si decizia de aprobare emisă de comisia de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 2)
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
4.
Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu
LUNA. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .ANUL. .. .. .. .. .. .. ..
Nr. crt. *) | Bilet de trimitere (serie, nr.) | CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare **) | Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile paraclinice | Tipul investigaţiei paraclinice efectuate***)/ (codul) | Tarif/ investigaţie paraclinică ****) | Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 = C5xC6 |
| | | | | | |
. . . | . . . | |
TOTAL | X | X | X | X | |
| | | | | | |
. . . | . . . | |
TOTAL | X | X | X | X | |
TOTAL GENERAL | X | X | X | X | |
*)
Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartă un număr curent care trebuie să fie acelaşi cu numărul de ordine pe care-l poartă biletul de trimitere
**)
se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Elveţia, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
***)
Se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
****)
se completează conform cap. II din anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
1.
Desfăşurătoarele din anexa 2-g se întocmesc în câte două exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
2.
Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice inclusiv recuperare - reabilitare a sănătăţii/furnizorii de servicii de medicină dentară care au încheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti/contractul de furnizare de servicii de medicină dentară, pentru ecografii, monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentară retroalveolară şi panoramică (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu).
3.
Tabelul 1 şi 3 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţie de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu.
ANEXA Nr. 2-h
Casa de asigurări de sănătate. .. .. .. .. .. |
Reprezentant legal. .. .. .. .. .. |
|
Furnizorul de servicii medicale. .. .. .. .. .. |
Medic de medicină dentară/dentist. .. .. .. .. .. |
Medic de medicină dentară/ dentist. .. .. .. .. . |
Localitatea. .. .. .. .. .. |
(nume prenume) |
(nume prenume) |
Judeţul. .. .. .. .. .. |
Grad profesional medic. .. .. .. .. .. |
Grad profesional medic. .. .. .. .. .. |
|
CNP medic/dentist. .. .. .. .. .. |
CNP medic/dentist. .. .. .. .. .. |
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI
LUNA . .. .. .. .. .. .. .. ANUL . .. .. .. .. .. .. ..
Nr. crt | Nr. Fişa sau Registru consultaţii | CNP asigurat*)/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare | Cod**) serviciu | Cod formulă dentară***) | Total servicii/luna | Tarif/ serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1 | Total sumă realizată****) (lei) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 = C6 x C7 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
TOTAL | X | X | | X | |
*)
sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ;
**)
codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
***)
codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
1.
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, conform Cap. III pct. 3 lit. b) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
****)
se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară
ANEXA Nr. 2-i
Casa de asigurări de sănătate. .. .. .. .. .. |
Reprezentant legal. .. .. .. .. .. |
|
Furnizorul de servicii medicale. .. .. .. .. .. |
Medic de medicină dentară/dentist. .. .. .. .. .. |
Medic de medicină dentară/ dentist. .. .. .. .. . |
Localitatea. .. .. .. .. .. |
(nume prenume) |
(nume prenume) |
Judeţul. .. .. .. .. .. |
Grad profesional medic. .. .. .. .. .. |
Grad profesional medic. .. .. .. .. .. |
|
CNP medic/dentist. .. .. .. .. .. |
CNP medic/dentist. .. .. .. .. .. |
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
LUNA. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..ANUL. .. .. .. .. .. .
Nr. crt | Nr. Fişa sau Registru consultaţii | CNP asigurat*)/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare | Cod**) serviciu | Cod formulă dentară***) | Total servicii/ luna | Tarif/ serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1 | % decontat de CAS | Total sumă realizată****) (lei) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 | C9 = C6 x C7 x C8 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
TOTAL | X | X | | X | X | |
*)
sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ;
**)
codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
***)
codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
****)
se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Desfăşurătorul din Anexa 2-і se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară
ANEXA Nr. 2-j
Casa de asigurări de sănătate. .. .. .. .. .. |
Reprezentant legal. .. .. .. .. .. |
|
Furnizorul de servicii medicale. .. .. .. .. .. |
Medic de medicină dentară/dentist. .. .. .. .. .. |
Medic de medicină dentară/ dentist. .. .. .. .. . |
Localitatea. .. .. .. .. .. |
(nume prenume) |
(nume prenume) |
Judeţul. .. .. .. .. .. |
Grad profesional medic. .. .. .. .. .. |
Grad profesional medic. .. .. .. .. .. |
|
CNP medic/dentist. .. .. .. .. .. |
CNP medic/dentist. .. .. .. .. .. |
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE
LUNA. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..ANUL. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Nr. crt | Nr. Fisa sau Registru consultatii | CNP asigurat/ Cod unic de asigurare | Cod*) serviciu | Cod formulă dentară**) | Total servicii/ luna | Tarif/ serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1 | %***^ decontat de CAS | Total sumă realizată****) (lei) |
CI | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 | C9 = C6 x C7 xC8 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
TOTAL | X | X | | X | X | |
*)
codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
**)
codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
***)
% este conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013 coroborată cu precizările de la Cap. III, pct. 1 NOTA 7 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
****)
se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară
ANEXA Nr. 2-k
Casa de asigurări de sănătate. .. .. .. .. .. |
Reprezentant legal. .. .. .. .. .. |
|
Furnizorul de servicii medicale. .. .. .. .. .. |
Medic de medicină dentară/dentist. .. .. .. .. .. |
Medic de medicină dentară/ dentist. .. .. .. .. . |
Localitatea. .. .. .. .. .. |
(nume prenume) |
(nume prenume) |
Judeţul. .. .. .. .. .. |
Grad profesional medic. .. .. .. .. .. |
Grad profesional medic. .. .. .. .. .. |
|
CNP medic/dentist. .. .. .. .. .. |
CNP medic/dentist. .. .. .. .. .. |
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ
LUNA. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..ANUL. .. .. .. .. .. .. .. .. . . .. ..
Nr. crt. | Nr. Fişa sau Registru consultaţii | CNP*)/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare | Cod**) serviciu | Cod formulă dentară***) | Total servicii/ luna | Tarif/ serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1 | Total sumă realizată****) (lei) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 = C6 x C7 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
TOTAL | X | | | X | |
*)
sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ;
**)
codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
***)
codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
1.
Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, conform Cap. III pct. 3 lit. a) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
****)
se decontează în conformitate cu prevederile art. 11 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Desfăşurătorul din Anexa 2-k se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară
ANEXA Nr. 2-l
Casa de asigurări de sănătate. .. .. .. .. |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Furnizorul de servicii medicale. .. .. .. .. |
|
Localitatea. .. .. .. .. |
Medic de specialitate. .. .. .. .. |
CNP medic de specialitate. .. .. .. .. |
|
1.1.
Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare - reabilitare a sănătăţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea reabilitare medicală, în cabinete medicale
Luna. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..Anul. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Nr. crt. | CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare asigurat | Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului | Număr consultaţii medicale de specialitate | Tariful* pe serviciu medical -consultaţie | Tarif** pe serviciu medical -consultaţie majorat cu 20% | Sumă*** (lei) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 = C5*1,2 | C7 = C4xC5 sau C7 = C4xC6 |
| | | | | | |
| | | | | | |
TOTAL GENERAL | X | | X | X | |
*)
Tariful/consultaţie în specialitatea reabilitare medicală este prevăzut la Cap. IV, pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 423/191/2013; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013
**)
în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20%
***)
Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013
1.2.
Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare - reabilitare a sănătăţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament (cure de recuperare-reabilitare finalizate)
Luna. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..Anul. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Nr. crt. | CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare asigurat | Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului | Număr servicii medicale -cazuri finalizate (cure de tratament) | Număr zile recomandate | Număr zile efectuate corespunzătoare cazurilor finalizate | Tarif* pe serviciu medical caz | Sumă** (lei) | Motivul întreruperii curei***) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 = C4 x C7 | C9 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
TOTAL GENERAL | X | | | | X | | X |
Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4) | | |
*)
Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în cabinetele/bazele de tratament este prevăzut la Cap. IV, pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 423/191/2013; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea se realizează la tari ful pe serviciu medical - caz contractat;
Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de cazuri finalizate de recuperare -reabilitare a sănătăţii şi raportate în luna respectivă.
**)
Se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013
***)
Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 14 alin. (10) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale
1.3
DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR, INCLUSE DUPĂ CAZ, ÎN CURELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
LUNA. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..ANUL. .. .. .. .. .. .. .. .
Nr. crt. | CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare asigurat | Denumire procedură* | Număr proceduri, pe zi | Total proceduri realizate** |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
C0 | C1 | C2 | C3 | C4 |
1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
SUBTOTAL CNP 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
SUBTOTAL CNP 2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
TOTAL GENERAL(Subtotal CNP 1 + Subtotal CNP 2+. .. .. .) |
*)
conform Cap. IV pct. 2 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013
**)
conform Cap. IV pct. 2 - Nota din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 423/191/2013 şi art. 14 alin. (3) lit. b) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale
ANEXA Nr. 2-m
Casa de asigurări de sănătate |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Furnizorul de servicii medicale |
Medic cu competenţă/atestat de studii |
|
complementare. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
|
Localitatea .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
CNP medic de specialitate |
Judeţul .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
1.1.
Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare-reabilitare
Luna. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..Anul. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Nr. crt. | CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare asigurat | Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului | Număr consultaţii de acupunctură | Tarif*) pe consultaţie contractat | Sumă**) (lei) |
CI | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 = C4xC5 |
| | | | | |
| | | | | |
TOTAL GENERAL | X | | X | |
*)
tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap. I, lit. C, pct. C4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 423/191/2013.
**)
se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 423/191/2013.
1.2.
Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare-reabilitare
Luna. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..Anul. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Nr. crt. | CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare asigurat | Număr de înregistrare in documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului | Număr servicii de acupunctură - cazuri finalizate (cure de tratament) | Număr zile recomandate | Număr zile efectuate corespunzătoare cazurilor finalizate | Tarif*) pe serviciu medical-caz, contractat | Sumă**) (lei) | Motivul întreruperii curei***) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 = C4 x C7 | C9 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
TOTAL GENERAL | | | | X | | X |
Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4) | | - |
*)
Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la Cap. I, lit. C, pct. C4 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 (număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate şi raportate în luna respectivă.
**)
Se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;
***)
Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 15 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Desfăşurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
ANEXA Nr. 2-n
Casa de Asigurări de Sănătate |
|
Furnizorul de servicii medicale |
Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . |
Localitatea. .. .. .. .. .. .. |
Medicul de specialitate*) |
Judeţul. .. .. .. .. .. .. |
. . . . . . . . . . . |
|
(nume, prenume) |
|
CNP medic de specialitate. .. .. .. .. . |
Borderou centralizator privind CNP-urile/număr de identificare personal/codurile unice de asigurare de la care s-a încasat contravaloarea serviciilor medicale**)
Luna. .. .. .. .. .. .. .. ..anul. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Nr. crt. | Codul numeric personal/ Număr de identificare personal/ codul unic de asigurare | Numărul şi seria chitanţei prin care s-a încasat contravaloarea serviciului medical | Numărul curent cu care este înregistrată consultaţia în registrul de consultatii | Numărul şi seria biletului de trimitere | Numărul şi seria prescripţiei medicale |
| | | | | |
| | | | | |
NOTĂ:
Borderoul din anexa 2-n se întocmeşte lunar şi se raportează de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în format electronic, la casa de asigurări de sănătate, la aceeaşi dată prevăzută în contract pentru raportarea activităţii lunare.
*)
Medicii din specialităţile clinice, specialitatea clinică reabilitare medicală.
**)
Serviciile medicale la cerere, inclusiv pentru situaţiile programabile, pentru serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, dacă asiguratul solicită efectuarea serviciilor respective înaintea datei programate, conform art. 16 alin. (2) din anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
ANEXA Nr. 3-a
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
1.1
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
LUNA . .. .. .. .. ANUL . .. .. .. ..
Secţia | Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB | Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB | Nr. cazuri externate raportate si nevalidate | ICM realizat pentru cazurile validate |
Nr. cazuri externate fără cazuri de spitalizare de 24 de ore | Nr. cazuri externate - numai cazuri de spitalizare de 24 de ore**) |
Nr. cazuri externate -fără cazuri reinternate şi transferate | Nr. cazuri externate -numai cazuri reinternate şi transferate*) | Nr. cazuri externate -fără cazuri reinternate şi transferate | Nr. cazuri externate - numai cazuri reinternate şi transferate*) |
CI | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
TOTAL SPITAL | | | | | | | |
Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic şi tipărit;
**)
conform Capitolului I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI |
Director general |
1.2
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINL FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI. .. .. .. .. .. TRIMESTRUL/TRIMESTRELE. .. .. .. .. .. .. .ANUL. .. .. .. .. .. .. ..
Secţia |
Nr. cazuri externate si raportate la SNSPMPDSB1) |
Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB: |
ICM realizat * * * * |
Coeficientul cazurilor extreme pe spital - |
Nr. cazuri externate - fără cazuri de spitalizare de 24 de ore |
Nr. cazuri externate - numai cazuri de spitalizare de 24 de ore***) |
Nr. cazuri externate -fără cazuri reinternate şi transferate |
Nr. cazuri reinternate şi transferate |
Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate şi transferate |
Nr. cazuri reinternate şi transferate |
Nr. cazuri care au primit av izul comisiei de analiză*) |
Nr. cazuri fără avizul comisiei de analiză**) |
Nr. cazuri care au primit av izul comisiei de analiză*) |
Nr. cazuri fără avizul comisiei de analiză**) |
|
P1 |
|
|
|
|
|
|
|
K1 |
|
P2 |
|
|
|
|
|
|
|
K2 |
|
P3 |
|
|
|
|
|
|
|
K3 |
|
P4 |
|
|
|
|
|
|
|
K4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL SPITAL |
|
|
|
|
|
|
|
|
x |
Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic şi tipărit, şi se utilizează pentru regularizarea trimestrială a spitalului conform art. 9 alin. (1) lit. a) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
1)
Р1 (perioada 1) se referă la cazurile cu data externării între 01.01-31.03.2013, P2 (perioada 2) se referă la cazurile cu data externării între 01.04.2013-30.06.2013, P3 (perioada 3) se referă la cazurile cu data externării între 01.07.2013-30.09.2013, P4 (perioada 4) se referă la cazurile cu data externării între 01.10.2013 -31.12.2013;
*)
conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
**)
nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
***)
conform Capitolului I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013;
****)
Coeficientul cazurilor extreme pe spital - K**** se calculează trimestrial de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, pe baza cazurilor externate raportate şi validate pentru fiecare trimestru în parte cu excepţia cazurilor care se încadrează la Cap. I lit. A pct. 1 din Anexa nr. 16 Ordinul nr. 423/191/2013; Coeficientul K este corespunzător trimestrului în care s-a externat cazul; K1 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.01-31.03.2013, K2 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.04-30.06.2013, K3 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.07-30.09.2013, K4 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.10-31.12.2013;
*****)
ICM realizat este calculat pe baza cazurilor externate şi validate, în perioada pentru care se face regularizarea;
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI |
Director general |
1.3
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI. .. .. .. .. .. TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . .. .. .. .. .. ANUL . .. .. .. .. ..
Data externării*) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh | Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală | Cod de identificare a cazului externat | Secţia | Grupa DRG | Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazul ui | Tipul de caz externat **) | Coeficientul cazurilor extreme pe spital - K ****) | Perioada |
CI | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 | C9 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
TOTAL | | X | X | x | x | x | x | x |
Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic; în coloanele C1 - C4 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate şi raportate la SNSPMPDSB
*)
se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2013, ora 10:50 se va completa 10.03.13.10:50)
**)
Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:
-
„0” pentru cazul invalidat;
-
„1” pentru cazul externat validat;
-
„2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
-
„3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
-
„4” pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013;
-
„5” pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
-
„6” pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013, care nu a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
-
„7” pentru cazul externat validat, transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin. (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
-
„8” pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013, transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin. (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
***)
Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB
****)
Coeficientul cazurilor extreme pe spital - K
-
se calculează trimestrial de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, pe baza cazurilor externate raportate şi validate pentru fiecare trimestru în parte cu excepţia cazurilor care se încadrează la Cap. I lit. A pct. 1 din Anexa nr. 16 Ordinul nr. 423/191/2013;
-
K este corespunzător trimestrului în care s-a externat cazul
-
K = 1 pentru cazurile externate validate de spitalizare de 24 de ore, prevăzute la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013;
-
K1 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.01-31.03.2013, K2 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.04-30.06.2013, K3 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.07-30.09.2013, K4 se calculează pentru cazurile cu data externării între 01.10-31.12.2013.
*****)
Col. C9 permite filtrarea cazurilor astfel: P1 (perioada 1) se referă la cazurile cu data externării între 01.01-31.03.2013, P2 (perioada 2) se referă la cazurile cu data externării între 01.04-30.06.2013, P3 (perioada 3) se referă la cazurile cu data externării între 01.07-30.09.2013, P4 (perioada 4) se referă la cazurile cu data externării între 01.10-31.12.2013;
1.4
RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI. .. .. .. .. .. .. .. .. .
ÎN TRIMESTRUL. .. .. .. .ANUL. .. .. .. .. .. .
Nr. crt. | Categoria majoră de diagnostic (CMD)1 | Categorie Medicală, Chirurgicala sau Altele (M/C/A)1 | Grupa de diagnostic1 | Număr zile de spitalizare peste mediana fiecărei grupe DRG în secţia/ compartimentul de TI a spitalului* |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic şi tipărit.
1
Conform Anexei 17 В la Ordinul nr. 423/191/2013;
*)
reprezintă diferenţa dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic şi mediana aferentă aceleiaşi grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 17 В II la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013.
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI |
Director general |
ANEXA Nr. 3-b
Judeţul. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Localitatea. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Furnizor de servicii medicale. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
1.1
DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15
LUNA. .. .. .. .. . ANUL. .. .. .. .. .. .. .. .
Nr. cazuri externate în perioada .. .. .. .. . | ICM contractat1 | Tarif pe caz ponderat2 | Suma de plată* |
CI | C2 | C3 | C4 = CI x C2 x C3 |
| | | |
1
Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013;
*)
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 (2) şi art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Notă:
Desfăşurătorul de la pct. 1.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
1.2
DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
PE LUNA. .. .. .. .. .. .. ..ANUL. .. .. .. .. .. .
Nr. cazuri externate, raportate în luna curentă | Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară1 | Nr. cazuri externate raportate şi validate în luna anterioară1 reinternate şi transferate (fără cazurile de spitalizare de 24 de ore) | Nr. cazuri externate raportate si validate în luna anterioară1 (fără reinternate şi transferate) de spitalizare de 24 de ore | Nr. cazuri externate raportate şi validate în luna anterioară1 de spitalizare de 24 de ore reinternate şi transferate | ICM contractat2 | Tarif pe caz ponderat3 | Suma realizată* | Suma rămasă de plată pentru luna curentă4 |
CI | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 | C9 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
1
Conform raportului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin;
2
Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013;
3
Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 117/2013, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013; decontarea cazurilor prevăzute la Capitolului I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 se realizează în procent de 75% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru care decontarea se realizează în procent de 50% din 75% din tari ful pe caz rezolvat;
4
Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C8 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. C4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
*)
C8 = (C1-C2)xC6xC7 - (C3xC6xC7x50%) - (C4xC6xC7x 25%) - (C5xC6xC7x 62,5%). Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul, nr. 423/191/2013;
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Notă:
Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
1.3.
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,
PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE. .. .. .. .. .. .. .. .ANUL. .. .. .. .. .. .. .. ..
Data externării * (se raportează în ordine cronologică) -zz. .ll.aa.hh | Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală | Cod de identificare a cazului externat | Secţia | Grupa DRG | Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului | Tipul de caz externat | Coeficientul cazurilor extreme pe spital - K ****) | Tarif pe caz ponderat1 | Suma realizată*****) | Suma contractată |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 | C9 | C10 | C11 |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
TOTAL | | X | X | x | ******) | x | x | | |
Precizare: Numărul de cazuri nu poate depăşi numărul maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcţionare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin. (1) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
1
Conform Anexei 17 A la Ordinul nr. 423/191/2013;
În coloanele C1 - C8 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate si raportate la SNSPMPDSB
*)
se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2013, ora 10:50 se va completa 10.03.13.10:50)
**)
Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:
-
„1” pentru cazul externat validat;
-
„2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
-
„3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
-
„4” pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013;
-
„5” pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
-
„6” pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013, care nu a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
-
„7” pentru cazul externat validat, transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin. (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
-
„8” pentru cazul externat validat de spitalizare de 24 de ore, prevăzut la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013, transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin. (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
***)
Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;
****)
Coeficientul cazurilor extreme pe spital - K
-
se calculează trimestrial de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, pe baza cazurilor externate raportate şi validate pentru fiecare trimestru în parte cu excepţia cazurilor care se încadrează la Cap. I lit. A pct. 1 din Anexa nr. 16 Ordinul nr. 423/191/2013;
-
K este corespunzător trimestrului în care s-a externat cazul; conform formularului 1.3 din anexa 3-a la prezentul ordin;
-
K = 1 pentru cazurile externate validate de spitalizare de 24 de ore, prevăzute la Capitolul I lit. A din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013
*****)
Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel:
cu cifra „1” conform formulei: C10 = C6xC8xC9;
cu cifra „2” conform formulei: C10 = C6xC8xC9;
cu cifra „3” conform formulei: C10 = C6xC8xC9x50%;
cu cifra „4” conform formulei: C10 = C6 xC8xC9x75%;
cu cifra „5” conform formulei: C10 = C6 xC8xC9x75%;
cu cifra „6” conform formulei: C10 = C6 xC8xC9x75%x50%;
cu cifra „7” conform formulei: C10 = C6 xC8xC9x50%;
cu cifra „8” conform formulei: C10 = C6 xC8xC9x75%x50%;
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 şi alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 423/191/2013;
Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs (fără a se utiliza în formule coeficientul cazurilor extreme pe spital - K pentru cazurile externate în lunile octombrie şi noiembrie 2013), urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor (utilizând în formule coeficientul cazurilor extreme pe spital - K).
******)
Total col. C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate raportate şi validate de SNSPMPDSB şi este egal cu col. C6 din tabelul 1.3 din anexa 3-a (continuare).
Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG-urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie.
Notă:
Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-b se întocmeşte trimestrial şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
1.3.1.
CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . . . . . . . . . . . . . . . . ANUL . . . . . . . . . . . . . . . . .
Secţia |
Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate raportate şi validate de SNSPMPDSB, în limita sumei contractate*1) |
Coeficientul cazurilor extreme pe spital - K*2) |
Tarif pe caz ponderat*3) |
Suma realizată*4) |
Suma contractată |
Fără cazuri ponderate de spitalizare de 24 de ore |
Numai cazuri ponderate de spitalizare de 24 de ore***) |
Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate |
Cazuri ponderate reinternate şi transferate |
Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate |
Cazuri ponderate reinternate şi transferate |
Cazuri ponderate care au primit avizul comisiei de analiză*) |
Cazuri ponderate fără avizul comisiei de analiză**) |
Cazuri ponderate care au primit avizul comisiei de analiză*) |
Cazuri ponderate fără avizul comisiei de analiză**) |
C1 |
C2 |
C3 |
C4 |
C5 |
C6 |
C7 |
C8 |
C9 |
C10 |
C11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL SPITAL |
|
|
|
|
|
|
x |
x |
|
*)
Conform art. 9 alin. (3) şi (4) din anexa 17 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013, cu modificările şi completările ulterioare.
**)
Nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.
***)
Conform cap. I lit. A din anexa 16 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013, cu modificările şi completările ulterioare;
*1)
Total col. C2 + total col. C3 + total col. C4 + total col. C5 + total col. C6 + total col. C7 ≤ total col. C6 din desfăşurătorul 1.3 din anexa 3-b (continuare).
*2)
Conform formularului 1.3 din anexa 3-a la ordin.
*3)
Conform anexei 17 A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013,cu modificările şi completările ulterioare.
*4)
Suma realizată se calculează conform formulei C10 = [(C2 + C3) x C8 x C9] + (C4 x C8 x C9 x 50%) + [(C5 + C6) x C9 x 75%] + (C7 x C9 x 75% x 50%).
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) pct. 2 şi alin. (7) din anexa 17 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013, cu modificările şi completările ulterioare. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs (fără a se utiliza în formule coeficientul cazurilor extreme pe spital - K pentru cazurile externate în lunile octombrie şi noiembrie 2013), urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor (utilizând în formule coeficientul cazurilor extreme pe spital - K).
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
NOTE:
1.
Centralizatorul 1.3.1 din anexa 3-b (continuare) se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se transmite electronic şi pe suport hârtie la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
2.
Centralizatorul 1.3.1 din anexa 3-b (continuare) se întocmeşte după validarea de către CAS a datelor din desfăşurătorul 1.3 şi pentru un număr de cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate şi validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată.
ANEXA Nr. 3-c
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
1.1
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
LUNA. .. .. .. .. .. .. .ANUL. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Secţia/ compartimentul* | Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB | Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB | Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate |
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate | Nr. cazuri externate reinternate şi transferate |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
TOTAL SPITAL | | | | |
*)
Compartimente de cronici, recuperare, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale.
Secţia/ compartimentul* | Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB | Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB | Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate |
| | | |
| | | |
TOTAL SPITAL | | | |
*)
Compartimente neonatologie - prematuri (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2) prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale şi pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate
Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic şi tipărit.
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI |
Director general |
1.2
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. TRIMESTRUL/TRIMESTERELE. .. .. .. .. .. .. .ANUL. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Secţia/ compartimentul* | Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB | Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB | Nr. cazuri externate raportate si nevalidate |
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate | Nr. cazuri externate reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză | Nr. cazuri externate reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
TOTAL SPITAL | | | | | |
*)
Compartimente de cronici, recuperare prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale
Secţia/ compartimentul* | Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB | Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB | Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate |
| | | |
| | | |
TOTAL SPITAL | | | |
*)
Compartimente neonatologie - prematuri (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2) prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale şi secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate
Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic şi tipărit.
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI |
Director general |
ANEXA Nr. 3-d
Judeţul. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Localitatea. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Furnizor de servicii medicale. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
1.1
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA. .. .. .. .. .ANUL. .. .. .. .. .. .. .. .
Secţie/ compartiment* | Nr. cazuri externate realizate | Durata optimă de spitalizare1 | Total zile spitalizare efectiv realizate** | Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compartiment, contractat2 | Suma realizată*** |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 = C2xC3xC5 sau C6 = C4 x C5 |
| | | | | |
TOTAL SPITAL | | | | | |
*)
Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizata de MS) din alte spitale
**)
Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie - prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col. C6 = col. C4 x col. C5;
***)
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
1
Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 423/191/2013, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), se va trece durata efectiv realizată
2
Conform Anexei 17 C la Ordinul nr. 423/191/2013, pentru secţiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naştere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiţiei OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2013, diminuat cu 20%
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Notă:
Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
1.2
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA. .. .. .. .. .ANUL. .. .. .. .. .. .. .. .
1.2.a
Secţia/ compartiment* | Nr. cazuri externate, raportate în luna curentă | Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară1 | Nr. cazuri externate raportate şi validate în luna anterioară1 (reinternate şi transferate) | Durata optimă de spitalizare2 | Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compartiment, contractat | Suma realizată**) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 = (C2-C3)xC5xC6 - C4xC5xC6x50% |
| | | | | | |
TOTAL SPITAL | | | | | | |
*)
Compartimente de cronici, recuperare prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale;
**)
Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul, nr. 423/191/2013; C7 = (C2-C3)xC5xC6 - C4xC5xC6x50%
1
Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
2
Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 423/191/2013, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă.
1.2.b
Secţia/ compartiment* | Total zile spitalizare efectiv realizate ** | Total zile spitalizare efectiv realizate aferente cazurilor de nou născuţi cu gradul I de prematuritate la naştere2 | Total zile spitalizare efectiv realizate aferente nou născuţilor după data la care aceştia au depăşit greutatea de 2500 g3 | Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compartiment, contractat1 | Suma realizată*** |
CI | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 |
| | | | | |
TOTAL SPITAL | | | | | |
*)
Secţii/Compartimente de neonatologie - prematuri (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2) prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS şi secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani).
**)
Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate.
Se va completa fără zilele aferente cazurilor de nou născuţi cu gradul I de prematuritate şi fără zilele aferente nou născuţilor după data la care aceştia au depăşit greutatea de 2500 g.
***)
Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul, nr. 423/191/2013; C6 = C2xC5 +C3xC5x80%+C4xC5x50%
1
Conform Anexei 17 C la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru secţiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naştere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiţiei OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2013, diminuat cu 20%. Potrivit prevederilor art. 14 alin. (2) din Anexa 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 tariful pe zi de spitalizare se diminuează cu 50% pentru zilele aferente nou născuţilor după data la care aceştia au depăşit greutatea de 2500 g.
2
Reprezintă numărul de zile aferente cazurilor care au completat DA în col. 7 din anexa 3 - g
3
Reprezintă numărul de zile aferente cazurilor care au completată col. 4 din anexa 3 - g
Suma rămasă de plată pentru luna curentă = suma realizată (col. C7 din tabelul 1.2.a +col. C6 din şi 1.2.b) cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul, nr. 423/191/2013, din care se scade suma din coloana C6 din desfăşurătorul 1.1 din anexa 3-d corespunzător lunii pentru care se face decontarea. |
Suma rămasă de plată pentru luna curentă . . . . . . . . . . . . . . |
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului, |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Notă:
Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
1.3
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM. .. .. .. .. .. ANUL. .. .. .. .. .. .. ..
Secţia/ compartiment* | Nr. zile de spitalizare contractat | Nr. zile de spitalizare realizat | Tarif/zi de spitalizare contractat | Suma contractată | Sumă realizată** |
C0 | C1 | C2 | C3 | C4 = ClxC3 | C5 = C2xC3 |
| | | | | |
TOTAL SPITAL | | | | | |
*)
Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS) din alte spitale
**)
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Notă:
Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
1.4
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE. .. .. .. .. . ANUL. .. .. .. .. .. .. .. .
Secţia/ compartiment* | Nr. cazuri externate, raportate şi validate1 (fără reinternate şi transferate) | Nr. cazuri externate, raportate şi validate1 reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză | Nr. cazuri externate, raportate şi validate1 reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză | Durata optimă de spitalizare2 | Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compartiment contractat | Suma realizată**) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 = (C2+C3)xC5xC6 +C4xC5xC6x50% |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
TOTAL SPITAL | | | | X | X | |
*)
Compartimente de cronici, recuperare prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din alte spitale
**)
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) şi alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 423/191/2013; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
1
Conform formularului 1.2 din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin
2
Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 423/191/2013, pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă.
Secţia/ compartiment*) | Total zile spitalizare efectiv realizate** | Total zile spitalizare efectiv realizate aferente cazurilor de nou născuţi cu gradul I de prematuritate2 | Total zile spitalizare efectiv realizate aferente nou născuţilor după data la care aceştia au depăşit greutatea de 2500 g3 | Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/ compartiment contractat1 | Suma realizată*** |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 |
| | | | | |
| | | | | |
TOTAL SPITAL | | | | X | |
*)
Compartimente de neonatologie - prematuri (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2) prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS şi secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani)
**)
Se va completa fără zilele aferente cazurilor de nou născuţi cu gradul I de prematuritate şi fără zilele aferente nou născuţilor după data la care aceştia au depăşit greutatea de 2500 g
***)
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
C6 = C2xC5+C3xC5x80%+C4xC5x50%
1
Conform Anexei 17 C la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru secţiile/compartimentele de neonatologie prematuri pentru cazurile cu greutate la naştere corespunzătoare gradului I de prematuritate (conform definiţiei OMS) casele decontează la tariful contractat pentru anul 2013, diminuat cu 20%. Potrivit prevederilor art. 14 alin. (2) din Anexa 17 la Ordinul nr. 423/191/2013 tariful pe zi de spitalizare se diminuează cu 50% pentru zilele aferente nou născuţilor după data la care aceştia au depăşit greutatea de 2500 g
2
Reprezintă numărul de zile aferente cazurilor care au completat DA în col. 7 din anexa 3-g
3
Reprezintă numărul de zile aferente cazurilor care au completată col. 4 din anexa 3-g
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Notă:
Desfăşurătorul 1.4 din Anexa 3-d se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
ANEXA Nr. 3-e
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
1.1
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
LUNA. .. .. .. .. .. .. . ANUL. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Secţia/ compartimentul* | Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB | Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB: | Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate |
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate | Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate** |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
TOTAL SPITAL | | | | |
*)
Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii din spitale de cronici şi de recuperare
Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, electronic şi pe suport de hârtie;
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI |
Director general |
1.2.
RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI. .. .. .. . TRIMESTRUL/TRIMESTRELE. .. .. .. .. .. .. .ANUL. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh | Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală | Cod de identificare a cazului externat | Secţia/ compartimentul | Tipul de caz externat **) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 |
| | | | |
| | | | |
TOTAL | | X | X | |
Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic; În coloanele C1-C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate si raportate la SNSPMPDSB
*)
se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2013, ora 10:50 se va completa 10.03.13.10:50)
**)
Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:
-
„0” pentru cazul invalidat;
-
„1” pentru cazul externat validat;
-
„2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
-
„3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
-
„7” pentru cazul externat validat, transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin. (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
***)
Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB
Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic;
1.2.1
RAPORT CENTRALIZATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. TRIMESTRUL/ TRIMESTRELE. .. .. .. .. .. .. . . .. .. ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .
Secţia/ compartimentul* | Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB | Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB: |
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate**) | Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză**) | Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză**) |
CI | C2 | C3 | C4 | C5 |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
TOTAL SPITAL | | | | |
Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, electronic şi pe suport de hârtie
*)
Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale de cronici şi de recuperare
**)
conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI |
Director general |
ANEXA Nr. 3-f
Judeţul . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Localitatea . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Furnizor de servicii medicale. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
1.1
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 423/191/2013, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA
1-15 LUNA . .. .. .. .. .. .. .. .. . ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Secţia/ compartiment* | Nr. cazuri externate realizate | Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat | Suma realizată** |
C1 | C2 | C3 | C4 = C2 x C3 |
| | | |
TOTAL SPITAL | | | |
*)
Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare
**)
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2), din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Notă:
Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
1.2
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 423/191/2013, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE,
PENTRU LUNA . .. .. .. .. .. . ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Secţia/ compartiment* |
Nr. cazuri externate realizate în luna curentă |
Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate in luna anterioara1 |
Nr. cazuri externate, raportate şi validate in luna anterioară1 (reinternate şi transferate) |
Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat** |
Suma realizată*** |
Suma rămasă de plată pentru luna curentă2 |
C1 |
C2 |
C3 |
C4 |
C5 |
C6 = (C2-C3) x C5-C4 x C5x50% |
C7 |
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL SPITAL |
|
|
|
|
|
|
*)
Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare
**)
conform art. 5 alin. (l) lit. a), pct. a7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013; decontarea cazurilor prevăzute la art. 71 alin. (3), respectiv la alin. (4) din H.G. nr. 117/2013, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv la alin. (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul 423/191/2013;
***)
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013
1
Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin
2
Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C6 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. C4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Notă:
Desfăşurătorul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
1.3
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 A LA ORDINUL NR. 423/191/2013, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE,
PENTRU TRIMESTRUL/ TRIMESTRELE . .. .. .. .. .. .. .. . ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Data externării*) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh | Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală | Cod de identificare a cazului externat | Secţia/ compartimentul | Tipul de caz externat **) | Tarif mediu pe caz rezolvat contractat | Suma realizată**** |
CI | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 |
| | | | | | |
| | | | | | |
TOTAL | | X | X | x | x | |
Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic; În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate si raportate la SNSPMPDSB
*)
se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2013, ora 10:50 se va completa 10.03.13.10:50)
**)
Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel:
-
„1” pentru cazul externat validat;
-
„2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
-
„3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
-
„7” pentru cazul externat validat, transferat de la o unitate sanitară privată cu paturi, la o unitate sanitară publică cu paturi, conform art. 9 alin. (5) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
***)
Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate
****)
Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel:
cu cifra „1” conform formulei: C7 = C6;
cu cifra „2” conform formulei: C7 = C6;
cu cifra „3” conform formulei: C7 = C6x50%;
cu cifra „7” conform formulei: C7 = C6 x50%;
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 şi alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 423/191/2013; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Precizare: Numărul de cazuri nu poate depăşi un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcţionare a spitalului, raportată la prevederile art. 4 alin. (l) lit. a) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013;
Notă:
Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmeşte trimestrial şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
1.3.1
CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 A LA ORDINUL NR. 423/191/2013, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE . .. .. .. .. .. .. .. ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Secţia/ compartimentai* | Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB corespunzătoare sumei contractate: | Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat | Suma contractată | Suma realizată** |
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate | Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză | Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 |
| | | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
TOTAL SPITAL | | | | X | |
*)
Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS din spitale de cronici, de recuperare
**)
Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C5 + C4 x C5 x 50%]
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 şi alin. (6) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Notă:
1.
Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-f se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se transmite electronic şi pe suport de hârtie la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
2.
Desfăşurătorul 1.3.1 din Anexa 3-f se întocmeşte după validarea de către CAS a datelor din desfăşurătorul 1.3 şi pentru un număr de cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată
ANEXA Nr. 3-g
Judeţul . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Localitatea . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Furnizor de servicii medicale . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
RAPORTARE LUNARĂ/TRIMESTRIALĂ A NOU NĂSCUŢILOR PREMATURI DIN SECŢIILE NEONATOLOGIE PREMATURI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL . .. .. .. .. ANUL . .. .. .. .. .. .
Nr. FOCG/CNP nou-născut prematur/ cod unic de asigurare | Greutatea la naştere (grame) | Data nasterii/ data internării | Data la care nou-născutul prematur a atins greutatea de 2500 g | Greutatea la externare (grame) | Data externării | Gradul I de prematuritate DA/NU* |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 |
| | | | | | |
| | | | | | |
*
se va completa DA în cazul în care gradul de prematuritate al nou născutului este I pentru cazurile care se decontează la un tarif diminuat cu 20%; se va completa NU în cazul în care gradul de prematuritate al nou născutului este diferit de I
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Notă:
Tabelul din Anexa 3-g se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti împreună cu factura şi documentele justificative privind activităţile realizate
ANEXA Nr. 3-h
Judeţul . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Localitatea . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Furnizor de servicii medicale . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
1.1
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL, PENTRU
LUNA/ TRIMESTRUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. В pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 | Nr. servicii medicale | Tarif**/ serviciu medical contractat | Total sumă contractată | Total sumă realizată* |
Contractat | Realizat |
C0 | C1 | C2 | C3 | C4 = C1 x C3 | C5 = C2 x C3 |
| | | | | |
| | | | | |
TOTAL | | | X | | |
*)
Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013
**)
Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (l) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Notă:
Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
1.2.
DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI, PENTRU
LUNA/TRIMESTRUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. В pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 423/191/2013 | Număr înregistrare fişă pentru spitalizare de zi | CNP asigurat/ cod unic de asigurare | CAS la care este luat în evidenţă asiguratul | Total servicii medicale spitaliceşti realizate |
C0 | C1 | C2 | C3 | C4 |
| | | | |
| | | | |
TOTAL | X | X | X | |
Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Notă:
Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
2.1
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT, PENTRU
LUNA/TRIMESTRUL . .. .. .. .. .. .. .. . ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi - caz | Nr. servicii medicale - cazuri | Tarif**/ caz rezolvat contractat | Total sumă contractată | Total sumă realizată* |
Contractat | Realizat |
C0 | C1 | C2 | C3 | C4 = C1 x C3 | C5 = C2 x C3 |
| | | | | |
| | | | | |
TOTAL | | | X | | |
*)
Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013
**)
Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (l) lit. g) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Notă:
Desfăşurătorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
2.2.
DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ CNP/COD UNIC DE ASIGURARE A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ŞI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL . .. .. .. .. .. .. .. ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi - caz | Număr înregistrare fişă pentru spitalizare de zi | CNP/cod unic de asigurare asigurat | CAS la care este luat în evidenţă asiguratul | Total servicii medicale spitaliceşti-cazuri realizate |
C0 | C1 | C2 | C3 | C4 |
| | | | |
| | | | |
TOTAL | X | X | X | |
Total Сol. С4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Notă:
Desfăşurătorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmeşte de către furnizorii de servicii medicale spitaliceşti ce încheie contracte de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă şi de zi, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
ANEXA Nr. 3-i
Judeţul . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Localitatea . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Furnizor de servicii medicale . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
1.
Desfăşurătorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie si boli metabolice, cabinete de boli infecţioase şi în cabinetele de planificare familială în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică-ginecologie, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, precum şi în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului şi cabinetele de specialitate din centrele de sănătate multifuncţionale fără personalitate juridică organizate în structura spitalului, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, respectiv din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru cabinetele prevăzute la art. 48 alin. (4) lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 117/2013*
*)
Conform Actului adiţional 1 la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Precizare:
Desfăşurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice
2.
Desfăşurătorul sumelor acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, inclusiv în laboratorul/laboratoarele din centrul de sănătate multifuncţional fără personalitate juridică din structura spitalului, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*
*)
Conform Actului adiţional 2 la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Precizare:
Desfăşurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Notă:
Desfăşurătoarele din Anexa 3-і se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
ANEXA Nr. 3-j
Judeţul . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Localitatea . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Furnizor de servicii medicale . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
FORMULAR DE EVALUARE RETROSPECTIVĂ A OPORTUNITĂŢII INTERNĂRII CAZURILOR DE URGENŢĂ PENTRU TRIMESTRUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Criterii de evaluare trimestrială retrospectivă a oportunităţii internării cazurilor de urgenţă* | Număr cazuri externate -spitalizare continuă, raportate şi validate de SNSPMPDSB (cazuri acute care au fost internate prin spitalizare continuă ca şi cazuri de urgenţă)** |
C1 | C2 | C3 | C4 |
| Pierderea subită a cunoştinţei | Include comă sau incapacitate de răspuns la stimuli, schimbare acută în starea de conştientă a pacientului. Include şi pierderea conştientei ca urmare a traumelor. Exclude dezorientare sau confuzie. | |
2 | Puls anormal | O frecvenţă periferică sub 50/min sau mai mare de 140/min, înregistrată cu două ocazii separate la distanţă de cel puţin 5 minute. | |
3 | Tensiune anormală | O presiune sistolică sub 90 sau peste 200 mmHg, şi un o valoare diastolică de sub 60 sau peste 120 mmHg. | |
4 | Pierderea acută a vederii sau a auzului | Pierdere severă parţială sau totală şi care s-a instalat rapid şi a persistă în momentul internării. | |
5 | Pierderea acută a capacităţii de a mişca o parte importantă a corpului | Include răni cauzate de traume majore (fractură a oaselor membrului pelvin, paralizie a piciorului sau braţului; fractură a coloanei vertebrale în zona cervicală; disfagie acută cu risc de aspiraţie). Exclude rănile izolate ale mâinilor sau picioarelor. | |
6 | Febră persistentă | Febră de cel puţin 5 zile (3 zile) cu temperatură de peste 38°С. | |
7 | Sângerare abundentă | Include hemoragie continuă cu orice localizare, care nu se poate trata în Departamentul de urgenţă (UPU/CPU/Cameră de gardă). Include orice suspiciune de sângerare internă. | |
8 | Anomalie severă a electroliţilor serici sau a unui gaz din sânge | Măsurarea efectuată în momentul sosirii în UPU/CPU, după cum urmează: Sodiu < 123 sau > 156 mEq/L Potasiu < 2.5 sau > 6.0 mEq/L Bicarbonat < 20 sau > 36 mEq/L pH arterial pH < 7.3 sau > 7.45 Calcemie serică < 3 mmol/L sau > 6 mmol/L РаСО2 > 50 mmHg РаО2 < 50 mmHg | |
9a | Anomaliile eletrocardiogramei | Rezultatele EKG efectuată la prezentare, care sugerează ischemie miocardică acută recentă. | |
9b | Suspiciune clinică şi biologică de ischemie miocardică acută | Evaluarea simptomelor ischemiei miocardice acute, în absenţa modificărilor ECG sau a enzimelor miocardice | |
10 | Dehiscenţa plăgilor | Include doar complicaţiile postterapeutice sau deschiderea plăgilor sau leziuni care necesită închidere/sutură. | |
11 | Durere paralizantă | Durere severă cu suspiciune de urgenţă medicală, fără a putea fi diagnosticată sau tratată adecvat în departamentul de urgenţă. | |
12 | Necesitatea administrării medicaţiei parenterale şi/ sau repleţie volemică | Include administrarea medicaţiei IV, IM, IT, şi intra-arterial cel puţin la 8 ore. De asemenea, include ordinul pentru medicaţia IV cel puţin la 8 ore şi stabilizarea prin insulină pentru pacienţii tineri cu diabet sever. Exclude ordinul de a menţine accesul venos continuu. | |
13 | Procedură semnificativă în primele 24 de ore de la internare | Semnificativ înseamnă că necesită anestezie regională sau generală şi realizarea într-o unitate specializată (cum ar fi sala de operaţii). Include practic toate operaţiile efectuate în urgenţă. | |
*)
conform art. 4 alin. (7) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 423/191/2013
**)
Fiecărui caz externat - spitalizare continua, raportat şi validat de Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) (caz acut care a fost internat prin spitalizare continua ca şi caz de urgenţă) îi corespunde un singur criteriu din cele nominalizate în col. C2 din tabel
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Notă:
Formularul din Anexa 3-j se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti împreună cu factura şi documentele justificative privind activităţile realizate
ANEXA Nr. 3-k
RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ALE UNITĂŢII SANITARE CU PATURI . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . PENTRU LUNA/TRIMESTRUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Date de identificare al cazului externat invalidat | REGULI DE VALIDARE* |
Nr. crt. | Nume secţie | Nr. secţie | Cod de identificare a cazului externat | Nr. de înregistrare Foaie de Observaţie Clinică Generală | Data externării | Grupa A | Grupa В |
01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
*)
conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continua si a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea
Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic
ANEXA Nr. 4-a
Casa de asigurări de sănătate |
Furnizorul de servicii medicale . .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Localitatea. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
Judeţul. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE
Luna/Trim . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Tip autovehicul | Total Km efectiv parcurşi în mediul urban | Total Km realizaţi pentru mediul rural | Tarif pe km minim negociat *) | Total sumă | Suma decontată**) |
Contractaţi | Efectiv parcurşi | Contractaţi | Efectiv realizaţi | Contractată | Realizată**) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 = C6 x (C2 + C4) | C8 = C6 x (C3 + C5) | C9 = C7 sau C8 |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Subtotal 1 - km aferenţi serviciilor de transport sanitar neasistat | | | | | X | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Subtotal 2 - km aferenţi serviciilor de transport sanitar (inclusiv km. aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu) | | | | | X | | | |
TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2) | | | | | X | | | |
*)
Se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013 şi in limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013
**)
Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizata în condiţiile art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013;
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentant legal |
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Notă:
Desfăşurătorul din Anexa 4-а se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar
ANEXA Nr. 4-b
Casa de asigurări de sănătate |
Furnizorul de servicii medicale. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Localitatea. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
Judeţul. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE
Luna/Trim . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Tip ambarcaţiune | Total mile | Tarif pe milă minim negociat*) | Total sumă | Suma decontată**) |
Contractate | Efectiv parcurse | Contractată | Realizată**) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 = C2 x C4 | C6 = C3 x C4 | C7 = (C5 sau C6) |
| X | | | x | | |
| x | | | x | | |
Subtotal 1 - mile aferente serviciilor de transport sanitar neasistat | x | | x | x | | |
| x | | | x | | |
| x | | | x | | |
Subtotal 2 - mile aferente serviciilor de transport sanitar (inclusiv mile aferente consultaţiilor de urgenţă la domiciliu) | x | | x | x | | |
TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2) | | | x | | | |
*)
Se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013 şi in limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013
**)
Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizata in condiţiile art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013;
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentant legală |
. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Notă:
Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar
ANEXA Nr. 4-c
Casa de asigurări de sănătate |
Furnizorul de servicii medicale. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
Localitatea. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
|
Judeţul. .. .. .. .. .. .. .. .. . |
1.1
DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTAŢIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE
Luna/Trim . .. .. .. .. .. .. ANUL . .. .. .. .. .. .. ..
Nr. crt. | Autoturism transport/mijloc de intervenţie transport pe apă pentru consultaţii de urgenta la domiciliu | Tip serviciu - consultaţie de urgenta la domiciliu conform Cap. I, pct. A din Anexa 21 la Ordinul nr. 423/191/2013 | Nr. solicitări | Tarif pe solicitare minim negociat*) | Total suma | Suma decontată**) |
Contractat | Realizat | Contractată | Realizată |
C0 | C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 = C3 x C5 | C7 = C4 x C5 | C8 = (C6 sau C7) |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Subtotal 1 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenţă | | | X | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Subtotal 2 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din unităţile medicale specializate private | | | X | | | |
TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2) | | | X | | | |
*)
Se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013 şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013
**)
Casele de asigurări de sănătate decontează sumă realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 423/191/2013;
1.2.
Evidenta după cod numeric personal/cod unic de asigurare/număr de identificare personal, a serviciilor - consultaţii de urgenţă la domiciliu efectuate de către unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private
Luna/Trim . .. .. .. .. .. .. .. ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Nr. crt. |
Tip serviciu - consultaţie de urgenţă la domiciliu conform Cap. I, pct. A din Anexa 21 la Ordinul nr. 423/191/2013 |
CNP/ cod unic de asigurare/număr de identificare personal*) |
beneficiare a pachetului de servicii medicale de bază |
beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale |
beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigură facultativ |
C1 |
C2 |
C3 |
C4 |
C5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL |
X |
|
|
|
*)
sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul/codul unic de asigurare din motive justificate se va completa cu 0000000 (Total соl. СЗ + total col. C4 + total col. C5) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col. C4 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentant legal |
. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Notă:
1.
Desfăşurătoarele din Anexa 4-е se întocmesc de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar
2.
Desfăşurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenţie transport pe apa
ANEXA Nr. 5-a
Casa de asigurări de sănătate |
Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu îngrijiri paliative la domiciliu. .. .. .. .. .. .. .. .. |
. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Localitatea. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
Judeţul. .. .. .. .. .. .. .. .. |
DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
LUNA . .. .. .. .. .. . ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Nr. crt. | CNP asigurat/ Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal | Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu*) | Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi | Total servicii realizate | Total număr zile de îngrijire**) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
C0 | C1 | C2 | C3 | C4 | C5 |
1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | X |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
SUBTOTAL CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | X |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
SUBTOTAL CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/cod unic de asigurare/număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/cod unic de asigurare/număr de identificare personal 2 + . .. .. .) | |
*)
conform Anexei nr. 24 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013
**)
conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Note:
1.
Desfăşurătorul din Anexa 5-а se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.
2.
Desfăşurătorul din Anexa 5-а se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu
ANEXA Nr. 5-b
Casa de asigurări de sănătate |
Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu îngrijiri paliative la domiciliu. .. .. .. .. .. .. .. .. |
. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Localitatea. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
Judeţul. .. .. .. .. .. .. .. .. |
DESFĂŞURĂTORUL ASIGURAŢILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU
LUNA . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ANUL. .. .. .. .. .. .. .. . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Nr. crt. | CNP/Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare asigurat | Medicul de specialitate care a făcut recomandarea | Cod parafa medic | Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu | Data începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu | Data sfârşitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu | Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu/îngrijirile paliative la domiciliu*) | Tarif**)/ zi de îngrijire (lei) | Sumă decontată de CAS***) (lei) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 | C9 | C10 = C8 x C9 |
1 | | | | | | | | | |
| | |
Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 1 | | X | |
2 | | | | | | | | | |
| | |
Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 2 | | X | |
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/cod unic de asigurare/numar de identificare personal 1 + Subtotal CNP/cod unic de asigurare/numar de identificare personal 2 +. .. .. .. .. .. ..) | | X | |
*)
Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-а Subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/Cod unic de asigurare/Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-а TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-а
**)
Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/simt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate şi stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) şi art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) şi alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;
***)
Conform art. 9 alin. (3), alin. (4), alin. (5) şi alin. (6) din Anexa nr. 25 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al funrizorului |
. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Note:
1.
Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul r ămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;
2.
Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu
ANEXA Nr. 6-a
Casa de asigurări de sănătate . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Furnizorul de servicii medicale . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Localitatea . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Judeţul . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
1.1
Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare
LUNA/TRIM . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Nr. crt. | Tipul de asistenţă balneară | Nr. zile spitalizare contractate | Nr. zile spitalizare efectiv realizate | Tarif/zi spitalizare negociat*) | %*) decontat de CAS | Suma contractată **) | Total sumă realizată ***) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 | C7 | C8 = C4 x C5 x C6 |
1. | Asistenţă balneară terapeutică (cu trimitere medicală) | | | | 65% | | |
| 100% | |
2. | Asistenţă balneară de recuperare medicală (cu trimitere medicală) | | | | 70% | | |
| 100% | |
| TOTAL | | | X | X | | |
*)
Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013
**)
Reprezintă suma negociata diminuata corespunzător cu contribuţia personala a asiguraţilor, conform art.1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. nr. 423/191/2013
***)
Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează in conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 423/191/2013; Col. C8 nu cuprinde suma suportata de asiguraţi, conform art. 1 alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013
1.2
Desfăşurătorul C.N.P.- urilor/Codurilor unice de asigurare/Numerelor de identificare personale, beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare
LUNA/TRIM. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .ANUL. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Nr. crt. | C.N.P./ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal | Nr. zile spitalizare realizate | %*) decontat de CAS |
C1 | C2 | C3 | C4 |
| | | |
| | | |
TOTAL | | x |
*)
Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Notă:
Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii
ANEXA Nr. 6-b
Casa de asigurări de sănătate . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Furnizorul de servicii medicale . .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Localitatea . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Judeţul . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
1.1
Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale şi în preventorii
LUNA/TRIM . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Nr. crt. | Secţia | Nr. zile spitalizare contractate | Nr. zile spitalizare efectiv realizate | Tarif/zi spitalizare negociat*) | Suma contractata | Total sumă realizată**) |
C1 | C2 | C3 | C4 | C5 | C6 = C3 x C5 | C7 = C4 x C5 |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| | | | | | |
| TOTAL | | | X | | |
*)
Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;
**)
Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013;
1.2
Desfăşurătorul C.N.P.-urilor/Codurilor unice de asigurare/Numerelor de identificare personale, beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale şi în preventorii
LUNA/TRIM . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .
Nr. crt. | C.N.P./ Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal | Nr. zile spitalizare realizate |
C1 | C2 | C3 |
| | |
| | |
| TOTAL | |
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
Reprezentantul legal al furnizorului |
. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Notă:
Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii
ANEXA Nr. 7-a
Casa de asigurări de sănătate . .. .. .. .. .. .. |
|
Furnizorul de servicii medicale . .. .. .. .. .. .. |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Localitate . .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Judeţ . .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Medic de familie/ |
|
Medic de specialitate din ambulatoriu |
|
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
(nume prenume) |
|
CNP medic de familie/ |
|
medic de specialitate din ambulatoriu . .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
LISTA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
A.
Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate:
Nr. crt. | Cod numeric personal/ Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal | Vârsta *) | Codul categoriei din care face parte asiguratul | Data intrării în evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu | Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu |
1. Afecţiunile oncologice |
1. | | | | | |
2 | | | | | |
. . . | | | | | |
2. Diabetul zaharat |
1. | | | | | |
2 | | | | | |
. . . | | | | | |
3. Starea posttransplant |
1. | | | | | |
2 | | | | | |
. . . | | | | | |
4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică, sindrom Prader-Willi) |
1. | | | | | |
2 | | | | | |
. . . | | | | | |
5. Insuficienţa renală cronică- dializă |
1. | | | | | |
2 | | | | | |
. . . | | | | | |
B.
Afecţiuni cronice pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS
Nr. crt. | Cod numeric personal / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal | Vârsta*) | Codul categoriei din care face parte asiguratul | Data intrării în evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu | Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu |
1. Proceduri intervenţionale percutane numai după implantarea unei proteze endovasculare (stent) (G3) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
2. Hepatita cronică de etiologie virală B, C, D (G4) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
3. Ciroza hepatică (G7) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10) |
1. | | | | | |
2 | | | | | |
. . . | | | | | |
5. Epilepsie (G11) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
6. Boala Parkinson (G12) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
7. Scleroza multiplă (G14) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
9.Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine) (G22) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
10. Boala Gaucher (G29) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
12. Poliartrita reumatoidă (G31b) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
13. Artropatia psoriazică (G31c) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. .. | | | | | |
14. Spondilita ankilozantă (G31d) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
15. Artrita juvenilă (G31e) |
1. | | | | | |
2 | | | | | |
. . . | | | | | |
16. Psoriazisul cronic sever (G31f) |
1. | | | | | |
2 | | | | | |
. . . | | | | | |
C.
Alte afecţiuni cronice
Nr. crt. | Cod numeric personal/Cod unic de asigurare/Numar de identificare personal | Vârsta*) | Codul categoriei din care face parte asiguratul**) | Data intrării în evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu | Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu |
1. Boală cronică de rinichi- fază de predializă (G25) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
*)
Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.
**)
Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
Note:
1.
În situaţia în care o persoana prezintă mai multe afecţiuni incluse in listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
2.
În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
3.
În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.
4.
Formularele din Anexa 7-a se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .
Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor cu afecţiuni cronice pe baza anexei 7-b .
5.
Datele se vor completa cu majuscule.
|
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
|
Reprezentantul legal al furnizorului, |
|
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Validat de casa de asigurări de sănătate |
|
Data: . .. .. .. .. .. .. .. |
|
ANEXA Nr. 7-b
Casa de asigurări de sănătate . .. .. .. .. .. .. |
|
Furnizorul de servicii medicale . .. .. .. .. .. .. |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Localitate . .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Judeţ . .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Medic de familie/ |
|
Medic de specialitate din ambulatoriu |
|
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
(nume prenume) |
|
CNP medic de familie/ |
|
medic de specialitate din ambulatoriu . .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU
ÎN LUNA . .. .. .. .. .. .. .. . ANUL . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
I.
Intrări/Ieşiri în/din evidenţă
A.
Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate:
Nr. crt. | Cod numeric personal / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal | Vârsta*) | Codul categoriei din care face parte asiguratul **) | Data intrării în evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu | Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu |
1. Afecţiunile oncologice |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
2. Diabetul zaharat |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. .. | | | | | |
3. Starea posttransplant |
1. | | | | | |
2 | | | | | |
. . . | | | | | |
4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică, sindrom Prader- Willi) |
1. | | | | | |
2 | | | | | |
. . . | | | | | |
5. Insuficienţa renală cronică-dializă |
1. | | | | | |
2 | | | | | |
. . . | | | | | |
B.
Afecţiuni cronice pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS
Nr. crt. | Cod numeric personal/Cod unic de asigurare/Numar de identificare personal | Vârsta*) | Codul categoriei din care face parte asiguratul**) | Data intrării în evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu | Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu |
1. Proceduri intervenţionale percutane numai după implantarea unei proteze endovasculare (stent) (G3) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C şi D (G4) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. .. | | | | | |
3. Ciroza hepatică (G7) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
5. Epilepsie (G11) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
6. Boala Parkinson (G12) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
7. Scleroza multiplă (G14) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine) (G22) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
10. Boala Gaucher (G29) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
12. Poliartrita reumatoidă (G31b) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
13. Artropatia psoriazică (G31c) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
14. Spondilita ankilozantă (G31d) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
15. Artrita juvenilă (G31e) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
16. Psoriazisul cronic sever (G31f) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
C.
Alte afecţiuni cronice
Nr. crt. | Cod numeric personal/Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal | Vârsta*) | Codul categoriei din care face parte asiguratul | Data intrării în evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu | Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/ medicului de specialitate din ambulatoriu |
1. Boală cronică de rinichi - fază de predializă (G25) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
*)
Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.
**)
Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
II.
Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu
Lista afecţiunilor cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie, medicului de specialitate din ambulatoriu*) | Număr persoane cu afecţiuni cronice: |
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente | Intrări | Ieşiri | Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs |
1. | 2. | 3. | 4. | 5. |
A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate: | | | | |
1. Afecţiunile oncologice | | | | |
2. Diabetul zaharat | | | | |
3. Starea posttransplant | | | | |
4.Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică, sindrom Prader-Willi) | | | | |
5. Insuficienţa renală cronică-dializă | | | | |
B. Afecţiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS | | | | |
1. Proceduri intervenţionale percutane numai după implantarea unei proteze endovasculare (stent) (G3) | | | | |
2. Hepatita cronică de etiologie virala B, C şi D (G4) | | | | |
3. Ciroza hepatică (G7) | | | | |
4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări comice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G 10) | | | | |
5. Epilepsie (G11) | | | | |
6. Boala Parkinson (G12) | | | | |
7. Scleroza multiplă (G14) | | | | |
8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16) | | | | |
9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine) (G22) | | | | |
10. Boala Gaucher (G29) | | | | |
11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a) | | | | |
12. Poliartrita reumatoidă (G31b) | | | | |
13. Artropatia psoriazică (G31c) | | | | |
14. Spondilita ankilozantă (G31d) | | | | |
15. Artrita juvenilă (G31e) | | | | |
16. Psoriazisul cronic sever (G31f) | | | | |
C. Alte afecţiuni cronice | | | | |
1. Boală cronică de rinichi-fază de predializă (G25) | | | | |
TOTAL | | | | |
*)
Conform Anexei nr. 39A la Ordinul nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013-2014
Notă:
1.
În situaţia în care o persoana prezintă mai multe afecţiuni incluse in listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
2.
În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde mişcarea lunară a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
3.
În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde mişcarea lunară a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.
4.
Formularele din Anexa 7-b se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
5.
Datele se vor completa cu majuscule.
|
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
|
Reprezentantul legal al furnizorului, |
|
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Validat de casa de asigurări de sănătate |
|
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
Data: . .. .. .. .. .. .. .. |
|
ANEXA Nr. 7-c
Casa de asigurări de sănătate . .. .. .. .. .. .. |
|
Furnizorul de servicii medicale . .. .. .. .. .. .. |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Localitate . .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Judeţ . .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Medic de familie/ |
|
(nume prenume) |
|
CNP medic de familie/ |
Lista persoanelor cu afecţiuni cronice*) pentru care se organizează evidenţă specifică la nivelul medicului de familie
*)
altele decât cele prevăzute în anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 117/2013.
Nr. crt. | Cod numeric personal / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal | Vârsta**) | Codul categoriei din care face parte asiguratul***) | Data intrării în evidenţa medicului de familie | Data ieşirii din evidenţa medicului de familie |
1. Sindroame poststreptococice la copii |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
2. Afecţiuni cronice cardio-vasculare: cardiopatii congenitale, valvulopatii, arteriopatii periferice |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
3. Afecţiuni cronice digestive: sindrom de malabsorbţie |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
4. Afecţiuni cronice de sistem: colagenoze (lupus - copii şi adulţi) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
5. Afecţiuni cronice ale aparatului respirator: astm bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
6. Afecţiuni cronice ale aparatului uro-genital: sindrom nefrotic şi pielonefrită cronică, rinichi polichistic |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
7. Afecţiuni cronice endocrine: distrofii endemice tireopate, guşă (copii şi adulţi) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
8. Afecţiuni cronice psihiatrice: schizofrenii, psihoza maniaco-depresivă, deliruri sistematizate cronice | |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
9. Afecţiuni cronice oftalmologice: glaucom | |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
**)
Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0 - 1 ani se va completa vârsta în luni.
***)
Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b la ordin.
Note:
1.
În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
2.
Evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
3.
Formularul din anexa 7-c se întocmeşte în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
4.
Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza semestrial în funcţie de modificările intervenite/mişcarea semestrială a persoanelor cu afecţiuni cronice pe baza anexei 7-d la ordin.
5.
Datele se vor completa cu majuscule.
|
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
|
Reprezentantul legal al furnizorului, |
|
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Validat de casa de asigurări de sănătate |
|
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
Data: . .. .. .. .. .. .. .. |
|
ANEXA Nr. 7-d
Casa de asigurări de sănătate . .. .. .. .. .. .. |
|
Furnizorul de servicii medicale . .. .. .. .. .. .. |
Reprezentantul legal al furnizorului |
Localitate . .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Judeţ . .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Medic de familie/ |
|
(nume prenume) |
|
CNP medic de familie/ |
Mişcarea persoanelor cu afecţiuni cronice*) pentru care se organizează evidenţă specifică la nivelul medicului de familie în semestrul . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . anul . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
*)
Altele decât cele prevăzute în anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 117/2013.
I.
Intrări/Ieşiri în/din evidenţă
Nr. crt. | Cod numeric personal / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal | Vârsta **) | Codul categoriei din care face parte asiguratul ***) | Data intrării în evidenţa medicului de familie | Data ieşirii din evidenţa medicului de familie |
1. Sindroame poststreptococice la copii |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
2. Afecţiuni cronice cardio-vasculare: cardiopatii congenitale, valvulopatii, arteriopatii periferice |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
3. Afecţiuni cronice digestive: sindrom de malabsorbţie |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
4. Afecţiuni cronice de sistem: colagenoze (lupus - copii şi adulţi) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
5. Afecţiuni cronice ale aparatului respirator: astm bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
6. Afecţiuni cronice ale aparatului uro-genital: sindrom nefrotic şi pielonefrită cronică, rinichi polichistic |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
7. Afecţiuni cronice endocrine: distrofii endemice tireopate, guşă (copii şi adulţi) |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
8. Afecţiuni cronice psihiatrice: schizofrenii, psihoza maniaco-depresivă, deliruri sistematizate cronice |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
9. Afecţiuni cronice oftalmologice: glaucom |
1. | | | | | |
2. | | | | | |
. . . | | | | | |
**)
Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0 - 1 ani se va completa vârsta în luni.
***)
Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b la ordin.
II.
Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie
| Număr persoane cu afecţiuni cronice: |
Lista afecţiunilor cronice pentru care se organizează evidenţă specifică la nivelul medicului de familie *) | Rămaşi în evidenţă la sfârşitul semestrului precedent | Intrări | Ieşiri | Rămaşi în evidenţă la sfârşitul semestrului în curs |
1. | 2. | 3. | 4. | 5. |
1. Sindroame poststreptococice la copii | | | | |
2. Afecţiuni cronice cardio-vasculare: cardiopatii congenitale, valvulopatii, arteriopatii periferice | | | | |
3. Afecţiuni cronice digestive: sindrom de malabsorbţie | | | | |
4. Afecţiuni cronice de sistem: colagenoze (lupus - copii şi adulţi) | | | | |
5. Afecţiuni cronice ale aparatului respirator: astm bronşic, bronhopneumopatia cronică obstructivă | | | | |
6. Afecţiuni cronice ale aparatului uro-genital: sindrom nefrotic şi pielonefrită cronică, rinichi polichistic | | | | |
7. Afecţiuni cronice endocrine: distrofii endemice tireopate, guşă (copii şi adulţi) | | | | |
8. Afecţiuni cronice psihiatrice: schizofrenii, psihoza maniaco-depresivă, deliruri sistematizate cronice | | | | |
9. Afecţiuni cronice oftalmologice: glaucom | | | | |
*)
Altele decât cele prevăzute în anexa nr. 39A la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2013 - 2014
Note:
1.
În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
2.
Evidenţa cuprinde mişcarea semestrială a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
3.
Formularele din anexa 7-d se întocmesc în două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.
4.
Datele se vor completa cu majuscule.
|
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor |
|
Reprezentantul legal al furnizorului, |
|
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
Validat de casa de asigurări de sănătate |
|
. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |
|
Data: . .. .. .. .. .. .. .. |
|